【病例摘要】李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值。患者经休息症状好转，此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。舌质红，苔黄，脉弦有力。自发病以来，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食正常，二便调。

简答题【病例摘要】李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值。患者经休息症状好转，此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。舌质红，苔黄，脉弦有力。自发病以来，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食正常，二便调。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。查体：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情况可，头颅五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：基本资料：李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。主诉：间断性头痛3年，加重10天。现病史：患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压为195/110mmHG，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛、头晕，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。既往史：既往无结核、肝炎、肾病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：其父亲有高血压病。体格检查：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHG。发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄，脉弦有力。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，肺肝浊音界于右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心界不大，心率74/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿，四肢肌力正常。生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。中医辨病辨证依据：根据患者头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁，舌质红，苔黄，脉弦有力，中医诊断为头痛，辨为肝阳上亢证。病因病机分析："诸风掉眩，皆属于肝"。肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。西医诊断依据： 1．间断性头痛3年，加重10天。 2．查体：心率74/min，律齐，BP:185/110mmHG。 3．血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。西医鉴别诊断：本病应与肾脏疾病和嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压鉴别。此患者无泌尿系统病证或肾功能损害，可排除肾脏疾病引起的继发性高血压。嗜铬细胞瘤引起的高血压，可见阵发性血压升高伴心动过速、头痛、面色苍白，超声、CT、磁共振可以确诊，亦不难鉴别。诊断：中医诊断：头痛（肝阳上亢）西医诊断：高血压病3级治法：平肝潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻10G，钩藤12G，生石决明18G，牛膝12G，桑寄生12G，杜仲10G，栀子10G，黄芩10G，珍珠母20G。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。西医治疗原则： 1．非药物治疗减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾，减少脂肪摄入，限制饮酒，增加运动。 2．降压药物治疗硝苯地平、卡托普利等。
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题