【病例摘要】李某，女，38岁，干部，2011年11月12日就诊。患者1年前出现头痛，头昏，乏力，腹胀，活动后心悸、气短、胸闷，纳差，入睡困难，睡眠多梦，曾去大医院内科、神经科诊治，做过脑电图、B超、CT等各项特殊检查，报告都为阴性，多次服用"舒乐安定""养血安神片"等药品。近一月来，因与同事关系不睦，思虑过度病情加重，每晚睡眠少于4小时，入睡多梦，易惊醒，自服上述药物病情无明显缓解，遂来求治中医。现症见：头痛头晕，心烦，气短胸闷，健忘失眠，入睡多梦，易惊醒，面色不华，胃脘部胀满，纳差乏力，大便溏薄，小

简答题【病例摘要】李某，女，38岁，干部，2011年11月12日就诊。患者1年前出现头痛，头昏，乏力，腹胀，活动后心悸、气短、胸闷，纳差，入睡困难，睡眠多梦，曾去大医院内科、神经科诊治，做过脑电图、B超、CT等各项特殊检查，报告都为阴性，多次服用"舒乐安定""养血安神片"等药品。近一月来，因与同事关系不睦，思虑过度病情加重，每晚睡眠少于4小时，入睡多梦，易惊醒，自服上述药物病情无明显缓解，遂来求治中医。现症见：头痛头晕，心烦，气短胸闷，健忘失眠，入睡多梦，易惊醒，面色不华，胃脘部胀满，纳差乏力，大便溏薄，小便正常。患者既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史；性格内向，多思善疑，不善言辞。查体：T36.7℃，P82/min，R20/min，BP112/68mmHg，营养中等，表情倦怠，痛苦病容，舌淡，少苔，脉细弱无力。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。化验：血、尿、粪常规正常；心电图：正常；X线片：心、肺、膈未见异常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：基本资料：李某，女，38岁，干部．2011年11月12日就诊。主诉：头痛，头昏，乏力，失眠1年，加重1月。现病史：患者1年前出现头痛，头昏，乏力，腹胀，活动后心悸、气短、胸闷，缺乏食欲，入睡困难，睡眠多梦，曾去大医院内科、神经科诊治，做过脑电图、B超、CT等各项特殊检查，报告都为阴性，多次服用"舒乐安定""养血安神片"等药品。近一月来，因与同事关系不睦，思虑过度病情加重，每晚睡眠少于4小时，入睡多梦，易惊醒，自服上述药物病情无明显缓解，遂来求治中医。现症见：头痛头晕，心烦，气短胸闷，健忘失眠，入睡多梦，易惊醒，面色不华，胃脘部胀满，纳差乏力，大便溏薄，小便正常。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。个人史：性格内向，多思善疑，不善言辞。过敏史：无食物及药物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：T36.7℃，P82/min，R20/min，BP112/68mmHG。神清语利，发育正常，营养中等，查体合作。舌淡少苔，脉细弱无力。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干性啰音；心界不大，心率82/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双下肢无水肿。肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血、尿、粪常规正常；心电图：正常心电图；X线片：心、肺、膈未见异常。中医辨病辨证依据：头痛头晕，乏力，心烦，气短，胸闷，健忘，失眠，入睡多梦，易惊醒，面色不华，胃脘部胀满，纳差，大便溏薄，小便正常。舌淡，少苔，脉细弱无力。辨为心脾两虚之郁证。病因病机分析：患者性格内向，不善言辞，多思善疑，思虑过度，劳伤心脾，脾虚生化无源，营血不足，不荣于头，则头痛头晕，不能奉养心神，致使心神不安，而生心烦失眠，入睡多梦，易惊醒，血虚不能上荣于面，所以面色少华；神疲、乏力均为气血不足之象；饮食劳倦伤及脾胃，胃气不和，脾阳不运，则胃部胀满，食少纳呆，大便溏薄；舌淡少苔，脉细弱无力均为心脾两虚之证。西医诊断依据： 1．容易疲劳，失眠病史。 2．头痛，头昏，乏力，失眠1年，加重1月。 3．实验室检查：化验：血、尿、粪常规正常；心电图：正常；X线胸片：心、肺、膈未见异常。西医鉴别诊断：神经衰弱的特点：常感脑力和体力不足，容易疲劳，工作效率低下，申诉多种躯体不适和睡眠障碍，但无器质性病变存在。与抑郁症鉴别：抑郁症以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退，甚至社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。诊断：中医诊断：郁证（心脾两虚）西医诊断：神经衰弱治法：健脾养心，补益气血。方药：归脾汤加减。党参15G，茯苓20G，白术10G，甘草6G，黄芪15G，当归10G，龙眼肉10G，酸枣仁15G，远志10G，木香12G，郁金12G，佛手10G，川芎10G。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护： 1．正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤。 2．医务人员深入了解病史，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待患者，取得患者的充分信任。 3．做好精神治疗工作，使患者能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。西医治疗原则： 1．心理治疗告诉患者疾病的本质，消除患者的疑虑，鼓励患者正确处理各种心理社会应激性因素，指导患者做放松训练。 2．药物治疗多虑平、阿普唑仑。
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