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简答题【病例摘要】某男,36岁,已婚,农民,2011年11月5日就诊。 患者于3周前搬重物过程中,突然腰部疼痛,遂停止工作,第2日晨起感觉腰痛更甚,活动不便,就医诊治,以"腰扭伤"给予"氯唑沙宗"口服,"红花油"外敷,症状曾一度减轻,5天前因复劳作,疼痛加重,腰痛如刺,而来求治。症见:腰痛如刺,痛处固定,按压痛甚,俯仰不利,昼轻夜甚,得热则舒。舌质暗紫,苔薄白,脉涩。饮食及二便正常,无异常汗出及发热。既往体健。查体:T36.5℃.P70/min,R16/min,BP130/76mmHg;肾区无叩击痛,直腿抬高试验阴性,腰椎3、4旁腰肌压痛,右侧明显,查体未见其他异常。血、尿、粪常规未见异常;血沉8mm/h;抗溶血性链球菌"0"阴性;类风湿因子阴性;腰椎X线正侧位提示:骨质未见异常。双肾、输尿管B超:未见异常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:某男,36岁,已婚,农民,2011年11月5日就诊。 主诉:腰痛3周,加重5天。 现病史:患者于3周前搬重物时突然腰部疼痛,遂停止工作。第2日晨起感觉腰痛更甚,活动不便,就医诊治,以"腰扭伤"给予"氯唑沙宗"口服,"红花油"外敷,症状曾一度减轻。5天前复因劳作,疼痛加重,腰痛如刺,而来求治。症见:腰痛如刺,痛处固定,按压痛甚,仰俯不利,昼轻夜甚,得热则舒,饮食及二便正常,无异常汗出及发热。 既往史:既往体健,无肝炎、结核病史。 过敏史:未发现。 其他情况:无特殊情况。 体格检查:T36.5℃,P70/min,R16/min,BP130/76mmHG。发育正常,营养中等,神清合作,自动体位。舌质暗紫,苔薄白,脉涩。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,语颤音正常,叩清音,肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙,双肺呼吸音清;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率70/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部饱满,未触及肝脾,叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,肾区无叩击痛,腰椎3、4旁腰肌压痛,右侧明显。四肢肌力正常,直腿抬高试验阴性,生理反射存在,病理反射未引出。 实验室检查:血常规:未见异常;血沉:8mm/h。尿常规:未见异常。粪常规:未见异常。抗溶血性链球菌"O":阴性。类风湿因子:阴性。双肾、输尿管B超:未见异常。腰椎X线正侧位提示:骨质未见异常。 中医辨病辨证依据:根据患者腰痛如刺,痛处固定,按压痛甚,仰俯不利,昼轻夜甚,得热则舒,舌质暗紫,苔薄白,脉涩等,辨为瘀血型。 病因病机分析:患者抬举重物,努伤闪挫,损伤腰部经脉,气滞血瘀,不通则痛;经脉受损,故俯仰不利;气血得温则行,故遇热则舒,日轻夜重;瘀血停滞,故痛有定处,而拒按;舌质暗紫,脉涩,皆瘀血之象。 西医诊断依据: 1.腰痛,直腿抬高试验阴性,有损伤史。 2.血常规:未见异常;血沉:8mm/h,尿常规:未见异常。抗溶血性链球菌"O":阴性。类风湿因子:阴性。 3.双肾、输尿管B超:未见异常。腰椎X线正侧位:骨质未见异常。 西医鉴别诊断:本病需与泌尿系感染中的腰痛鉴别。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状,可资鉴别。 诊断: 中医诊断:腰痛(瘀血型) 西医诊断:腰肌劳损 治法:活血化瘀,通络止痛。 方药:身痛逐瘀汤加减。 当归15G,川芎12G,桃仁10G,红花10G,香附15G,没药6G,五灵脂10G,地龙15G,牛膝15G,独活15G,秦艽15G,甘草6G。 服法:水煎服,日一剂。每次150ml,每日2次。 调护:慎起居,注意休息。 西医治疗原则: 1.一般治疗 卧床休息。 2.对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服。
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