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- 简答题肺炎
- 肺炎根据发病部位可分为实质性肺炎和间质性肺炎，实质性肺炎又可分为大叶性肺炎、肺段肺炎和小叶性肺炎。肺炎的诊断主要依靠x线检查。
（一）大叶性肺炎
大叶性肺炎的病原菌主要是肺炎双球菌和肺炎链球菌，也可为金黄色葡萄球菌。病理上大叶性肺炎的典型改变分为充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。
x线表现：大叶性肺炎反映了病理上4个阶段的大体形态改变：
(1)充血期：病变的早期x线检查可为正常表现，或仅可见局限的肺纹理增强。比较明显的异常表现为肺内限局性的毛玻璃密度阴影及边缘模糊的淡片状阴影。
红色及灰色肝样变期：整个肺叶、大部分肺叶或肺段呈高密度的阴影，阴影的密度均匀一致，在大叶阴影内常可见含气支气管影像。各个肺叶的实变在后前位x线胸片上有特征性的表现。右上叶实变时，阴影的下缘以水平叶间裂为界，边缘平直，界限清楚。右中叶实变时，阴影的上界以水平叶间裂，平直清楚，自上而下阴影密度逐渐减低，由于边缘掩盖效应，右心缘模糊，右心膈清楚。右下叶实变时，阴影上界模糊，密度自上而下逐渐增高，右心膈角消失。左上叶实变时，其上界模糊，从上至下密度逐渐减低。左下叶实变时上界模糊，从上至下密度逐渐增高。在侧位胸片上很容易显示各个肺叶实变的边界，以相应的叶间裂为界。
(2)消散期：表现为病变的范围逐渐减小，阴影的密度减低，但密度不均匀，呈散在斑片状阴影。病变多在两周内吸收。临床症状减轻一般比阴影吸收较早。
大叶性肺炎常合并胸腔积液，一般为病变同侧的少量积液，使肋膈角变钝。
（二）支气管肺炎
支气管肺炎又称小叶性肺炎，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌和链球菌。
x线表现：主要表现为肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影。肺腺泡实变呈边缘模糊的结节阴影，直径约5～8mm，肺小叶病变为10～25mm的边缘模糊阴影。较大斑片状阴影密度不均匀，边缘模糊，为少数小叶病变融合影像。严重的病例可融合成大片状。病灶多位于两肺下野内带，肺脏后部病变较前部多。经抗炎治疗病变可在1～2周内吸收。
合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增高，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。
（三）肺脓肿
肺脓肿为肺内的化脓性炎症。病原菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌等。
x线表现：吸入性肺脓肿在脓肿形成之前，有大片状模糊阴影，多位于上叶后段及下叶背段，靠近胸膜下。空洞形成后，在大片阴影中有低密度区及气液平，空洞的壁较厚，空洞壁内缘光滑或不规则，外缘模糊。周围有斑片浸润阴影。经抗菌治疗4～6周后逐渐吸收。
血源性肺脓肿为多发斑片状或结节阴影，边缘模糊。在两肺中下野多见。脓肿内可见空洞及液平。抗菌治疗2～4周吸收。
慢性肺脓肿为边界清楚的厚壁空洞，或实性肿块内多发的小空洞，可有液平。周围肺纹理增重，胸膜增厚。
（四）肺结核
肺结核是呼吸系统的常见疾病。自1978年起，国内采用肺结核的五大分类法，ⅰ型：原发型肺结核，分为原发综合征和胸内淋巴结结核。ⅱ型：血行播散型肺结核，分为急性和亚急性及慢性血行播散型肺结核。ⅲ型：浸润型肺结核。ⅳ型：纤维空洞型肺结核。v型：结核性胸膜炎。
1．原发型肺结核 原发型肺结核为初次感染结核，多见于儿童或青年，临床表现有低热、盗汗、乏力及精神不振，体温可达39～40℃。
x线表现：
(1)原发综合征在胸片上表现为肺内原发灶及肺门淋巴结增大，在二者之间有时可见条索状阴影，及结核性淋巴管炎。三者呈哑铃状，又称双级期。原发灶、淋巴管炎与淋巴结炎之x线表现，称为原发综合征。
(2)胸内淋巴结结核：纵隔淋巴结结核在胸片上表现为纵隔肿块阴影。单发的淋巴结增大表现为突向肺内的肿块，以右侧支气管旁淋巴结增大为常见。多数的纵隔淋巴结增大融合可引起一侧或两侧纵隔增宽，边缘凹凸不平或呈波浪状。肺门淋巴结肿大可分为两型：边缘清楚的肿块为肿瘤型，淋巴结增大伴周围炎症使其边缘模糊，为炎症型。
2．血行播散型肺结核
(1)急性血行播散型肺结核：又称为急性粟粒型肺结核。本病是大量结核菌一次或极短期内多次侵入血液循环而引起。肺内结节为结核性肉芽肿。
(2)x线表现：两肺弥漫分布的粟粒状结节阴影，结节的大小、密度和分布均匀。
3．浸润型肺结核 此型肺结核为成人最常见的继发性肺结核。由于机体的抵抗力降低，使得病灶内的结核菌再度活动，引起原有的病灶恶化进展，形成浸润型肺结核。
x线表现：一般表现：包括片状、小结节、空洞及条索阴影。病灶呈单发或多发。斑片状阴影的边缘模糊，小结节阴影为数毫米至1cm大小，边缘比较清楚。病灶溶解形成空洞表现为斑片阴影中的低密度区，或为边缘清楚的薄壁或厚壁空洞，以薄壁空洞多见。空洞周围有结节及条索状的卫星灶。空洞及肺炎之间常见引流支气管，其管壁增厚、管腔增宽。病变的密度不均匀，可见密度较高的硬结及钙化灶。
结核球：大多数结核球大小为2～3cm，少数在4cm以上。结核球密度较高，可见钙化及空洞，有时可见引流支气管与结核空洞相连。结核球周围可见斑点及条索状的卫星灶。
干酪性肺炎：干酪性肺炎表现为肺段或肺叶实变阴影，其中的急性空洞呈不规则的透明区，在同侧或对侧肺内常可见支气管播散病灶，为斑片状阴影。
（五）慢性纤维空洞型肺结核
此型肺结核为浸润型肺结核及血行播散型肺结核等发展的晚期表现，是病变未能及时彻底治愈的结果。
x线表现：病变多发生在一侧或两侧肺叶的上叶，肺叶的体积缩小、密度增高、可见厚壁空洞，其形状规则或不规则，空洞周围有广泛的纤维索条状病灶及新旧不一的结节状和斑片状病灶，于病变同侧或对侧的肺脏中下视野常见结节状和斑片状的支气管播散病灶。广泛的纤维化病变可使胸廓塌陷，肺门血管及支气管向上移位。中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状，纵隔向患侧移位，无病变的部位有代偿性肺气肿。有胸膜增厚、粘连。
（六）结核性胸膜炎
结核菌进入胸腔后，由于机体胸膜对于结核菌及其代谢产物的变态反应而引起胸膜炎。
x线表现：干性胸膜炎时显示肋膈角变钝，膈肌活动受限，也可无异常发现。游离性胸腔积液的液体量在300ml以上，胸部x线检查可发现。少量的胸腔积液使肋膈角变钝，胸部透视体位变化或呼吸运动时可见液体阴影移动。较多量的胸腔积液时，下胸部或中胸部位有大片致密阴影，密度均匀，上界呈外高内低的反抛物线状，纵隔向健侧移位。
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