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简答题病历摘要:患儿,男,4岁,因高热,头痛4小时伴呕吐,意识不清半小时来诊。 患儿于8月8日送达本院,入院时家长述患儿晨起自述头痛,高热不退,嗜睡,曾口服感冒药,各种症状未见明显好转,于中午开始呕吐,面色发白,神志不清,偶有抽搐,急送医院就诊。 查体:T 40℃,P 140次/分,R 35次/分,BP 100/60mmHg。发育正常,营养中等,面色苍白无光泽,神志不清,嗜睡,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝,颈部强直,时有抽搐,肺部听诊有湿性啰音,心界叩诊不大,心率140次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,肝脾肋下未及。下肢无水肿。膝腱反射亢进,巴宾斯基征(+),脑膜刺激征(+)。 既往体健,足月顺产,生长发育无异常,无药物过敏史。 实验室检查:血常规:WBC 15.0×10/L,N 0.78,L 0.21,PLT 205×10/1,尿常规(-),粪常规(-)。抽取脑脊液呈微浊状,压力增高,白细胞总数300×10/L,中性粒细胞略有增高。病理所见:肉眼可见脑组织膨隆,血管充血,镜下可见血管扩张充血,其周有大量的淋巴细胞浸润,神经细胞部分出现变性和坏死。
  • 诊断及诊断依据: 1.初步诊断流行性乙型脑炎。 2.诊断依据 (1)流行病学资料,有明显的季节性(夏秋季),发病时间为8月份,乙脑患病多数为10岁以下儿童,以2~6岁儿童发病率最高,该患儿4岁。 (2)主要症状和体征有起病急,高热,头痛,呕吐,嗜睡,偶有抽搐,神志不清,瞳孔不等大,膝腱反射亢进,巴氏征(+),脑膜刺激征(+)等。 (3)实验室检查:血象检查白细胞数及中性粒细胞数均增高;脑脊液检查压力增高,呈微浊状,白细胞总数增多,中性粒细胞略有增高。 (4)病理所见:肉眼可见脑组织膨隆,血管充血,镜下可见血管扩张充血,其周有大量的淋巴细胞浸润,神经细胞部分出现变性和坏死。
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