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简答题伤寒和副伤寒
  • (一)基本知识 1.概念伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理特点:全身单核一吞噬细胞系统增生性反应,临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾大与白细胞减少等。 2.病原学病原体为伤寒杆菌,属沙门菌属中的d群;短杆状,为无芽胞,无荚膜,g杆菌,有鞭毛,能运动。在含有胆汁的培养基中生长佳。菌体裂解释放出内毒素,在发病过程中起重要作用。自然环境中生活力强,耐低温,对热与干燥的抵抗力较弱,对一般化学消毒剂敏感。伤寒四季均可发病,夏秋季最多,以儿童和青壮年居多。 3.流行病学传染源为患者与带菌者,慢性带菌者是伤寒的主要传染源。本病经粪口途径传播,人群普遍易感,病后免疫力持久,少有第二次发病者。伤寒、副伤寒之间无交叉免疫。 4.发病机制和病理解剖伤寒的发病为两次菌血症过程。持续发热、表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少的发生机制主要是内毒素激活单核吞噬细胞释放白介素-1和肿瘤坏死因子等细胞因子所致,全身单核一吞噬细胞系统的增生性反应是伤寒的主要病理变化,而面肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 5.临床表现伤寒的潜伏期为7~23天。典型伤寒的临床表现呈4期经过。 初期起病缓慢,发热是最早出现的症状,体温呈阶梯形上升,发热前可有畏寒,少有寒战,出汗不多,伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等,多有便秘,偶有腹泻。 极期发热为稽留热,发热持续10~14天。伴有不同程度的消化系统症状、神经系统症状、循环系统症状,往往症状与病情严重程度成正比,于病程7~13天,皮肤出现玫瑰疹,多见于胸腹部,肝脾大。肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现。 缓解期体温波动,逐步下降,食欲渐好,腹胀逐渐消失,增大的脾脏开始回缩,本期仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期体温恢复正常,食欲好转。通常在1个月左右完全康复。 少数患者退热后1~3周,临床症状再现,血培养再度阳性,称为复发。原因为机体免疫能力低,潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃,再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。部分患者在病后2~3周体温开始下降但尚未恢复正常时,体温又再上升,持续5~7天后才回到正常,血培养在这段再发热期间可为阳性,此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。 6.并发症伤寒易并发肠出血、肠穿孔、溶血性尿毒综合征、中毒性肝炎,中毒性心肌炎、支气管炎或支气管肺炎、急性胆囊炎、骨髓炎、脑膜炎等。 7.实验室检查包括血常规,白细胞总数减低,中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失,后者可判断病情和疗效。血培养是最常用的确诊伤寒的依据。已经应用抗生素或血培养阴性者适合选择骨髓培养;病程2~3周粪便培养和尿培养阳性率较高。伤寒沙门菌"o"与"h"抗原,副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原("a"、"b"、"c")5种抗原,通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体,即肥达反应对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。对未经免疫者,"o"抗体的凝集效价在1/80及"h"抗体在1/160或以上时,可确定为阳性,肥达反应不能作为确诊的依据。 8.诊断和鉴别诊断伤寒主要发生在夏秋季,当地有伤寒的流行,既往未进行过伤寒菌苗的预防接种,也未患过伤寒,近期有伤寒患者接触史。临床表现持续高热一周,伴全身中毒症状,表情淡漠、食欲下降、腹胀、腹痛、腹泻或便秘;相对缓慢,玫瑰疹,肝脾大,如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助。外周血白细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断有帮助,肥达试验阳性有辅助诊断的意义,血和骨髓培养阳性有确诊意义。伤寒须和病毒感染、流行性斑疹伤寒、恶性疟疾、急性粟粒性肺结核、g杆菌败血症、恶性组织细胞病等发热时间较长的疾病相鉴别。 9.预防预防本病的关键性措施在于切断传播途径,应大力开展爱国卫生运动,做好卫生宣教,搞好粪便、水源和饮食卫生管理,消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯,饭前与便后洗手,不吃不洁食物,不饮用生水、生奶等;及早隔离,治疗患者,体温正常后15天,或每隔5天作粪便培养1次,连续2次阴性,可使患者解除隔离。带菌者应调离饮食服务业工作。要对慢性带菌者进行治疗、监督和管理。接触者要进行医学观察23天(副伤寒为15天)。有发热的可疑患者,应及早隔离治疗观察。保护易感人群可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗的预防接种,口服ty21a株的减毒活菌苗,保护效果可达50%~96%,副作用也较低。上述菌苗仅有部分免疫保护作用,已经进行免疫预防的个体仍须注意饮食卫生。 (二)病史采集要点 现病史:伤寒患者主要应掌握患者发病后主要症状及程度,即发热程度、性质及持续时间,消化系统症状尤其神经系统症状的程度决定病情的轻重。 流行病学资料:伤寒好发季节为夏秋季,有伤寒或副伤寒患者接触史,当地有伤寒或副伤寒的流行。既往未进行过伤寒或副伤寒菌苗的预防接种,也未患过伤寒或副伤寒。 (三)与本病相关的体格检查和辅助检查结果 伤寒患者呈急性病容,表情淡漠,呆滞,反应迟钝,谵妄甚至昏迷。相对缓脉,皮肤玫瑰疹,右下腹有压痛,肝脾大。 白细胞总数减低,嗜酸性粒细胞减少或消失,血培养是最常用的确诊伤寒或副伤寒的依据。骨髓培养阳性率高,适合血培养阴性或已应用抗生素的患者。肥达反应对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。肥达反应不能作为确诊的依据。 (四)病例分析与初步诊断 在夏秋季,患者急性起病,持续高热伴有食欲不振、腹痛、腹泻、腹胀等消化系统症状,表情淡漠.呆滞,反应迟钝等中枢神经系统症状,查体有玫瑰疹,相对缓脉,肝脾大,于右下腹有压痛,患者在病前有伤寒或副伤寒接触史,结合患者末梢血白细胞和嗜酸性粒细胞明显减少或消失,有助于伤寒或副伤寒的临床诊断,如果血培养有伤寒或副伤寒杆菌生长则可作出病原学诊断。 副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙杆菌引起的一组细菌性传染病。其临床特点、诊断和预防与伤寒大致相同,但有不同的特点。 副伤寒甲分布比较局限,副伤寒乙呈世界性分布。我国成人的副伤寒以副伤寒甲为主,儿童以副伤寒乙较常见。副伤寒甲、乙患者肠道病变表浅,范围较广,可波及结肠。潜伏期比较短,2~15天,起病常有腹痛、腹泻、呕吐等胃肠炎症状,2~3天后缓解,接着体温升高,出现伤寒样症状。体温波动比较大,稽留热少见,热程短,副伤寒甲大约3周,副伤寒乙大约2周左右。皮疹出现比较早,稍大、颜色较深,量稍多可遍及全身。副伤寒甲复发率比较高,并发症少见,病死率低。 副伤寒丙可表现为脓毒血症型、伤寒型和急性胃肠炎型,以脓毒血症型最多见。临床表现比较复杂,起病急,寒战,体温迅速升高,热型不规则,热程1~3周,出现迁延化脓病灶时,病程延长,以肺、骨骼及关节等部位的局限性化脓灶常见。并发症少见。
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