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简答题男性,65岁。发作性胸痛4年,加重1个月。 患者4年前出现发作性胸骨后痛,呈烧灼样,多因情绪激动或劳累诱发,伴气短、乏力、出汗,休息3~5分钟症状可缓解,无头晕、头痛,曾多次到当地医院就诊,心电图检查大致正常,长期服用中药治疗。近1个月来胸痛发作次数较前频繁,并有夜间发作,持续5~6分钟,含服硝酸甘油片可缓解。患病以来,生活和工作如常,睡眠可,大小便正常,体重无变化。既往无高血压、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟30年,30支/日,不饮酒。 查体:T36.2℃,P76次/分,R18次/分,BP125/70mmHg。神志清楚,无颈静脉怒张,双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率76次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。双足背动脉搏动可触及。 实验室检查:肌酸激酶(CK)198U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)6U/L,肌钙蛋白T(cTnT)0.03ng/ml。 要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
  • 1.初步诊断 (1)冠心病,不稳定型心绞痛;(2)心功能Ⅰ级(NYHA分级)。 2.诊断依据 (1)冠心病,不稳定型心绞痛:①老年男性,吸烟史。②心绞痛表现:劳累诱发胸痛,呈烧灼样,伴气短、乏力、出汗,休息后可缓解,近期症状加重。③心肌坏死标记物正常。(2)心功能Ⅰ级(NYHA分级):活动量不受限。 3.鉴别诊断 ①稳定型心绞痛;②急性心肌梗死;③心脏神经症;④胃食管反流病。 4.进一步检查 ①动态检查心电图及血清心肌坏死标记物;②超声心动图。③血常规、血生化、凝血功能检查;④必要时行冠状动脉造影检查。⑤必要时行胃镜或上消化道钡餐造影检查。 5.治疗原则 ①一般治疗:去除诱因,戒烟,低脂饮食,休息;②缓解疼痛:使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。③使用抗凝及抗血小板聚集药物;④必要时行介入和/或外科治疗。⑤对症治疗及冠心病二级预防。
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