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简答题病历摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36.8℃，P100次／分，R18次／分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
  • 分析步骤：（22分）
    1．诊断及诊断依据：（8分）
    (1)初步印象：（4分）
    冠状动脉性心脏病
    急性下壁心肌梗死
    心界不大
    心律失常-室性期前收缩
    心功能ⅰ级（killip分级）
    (2)其诊断依据是：（4分）
    ①中年男性，急性病程。
    ②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
    ③既往吸烟20余年，每天1包。
    ④查体：p100次／分，bp130/70mmhg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有s，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
    ⑤心电图：st段ⅱ、ⅲ、avf升高呈弓背向上型，qrs段ⅱ、ⅲ、avf呈qr型，t波倒置和室性期前收缩。
    2．鉴别诊断（6分）
    (1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部ct检查以除外。
    (2)急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除avr外，其余导联均有st段弓背向下的抬高。
    (3)心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈st段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图ⅱ、ⅲ、avfst段弓背向上抬高，可除外该病。
    3．进一步检查（4分）
    根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助于治疗应做：
    (1)继续心电图检查，以观察其动态变化。
    (2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
    (3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
    (4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
    (5)超声心动。
    (6)冠状动脉造影与介入治疗。
    4．治疗原则（4分）
    (1)监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
    (2)解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
    (3)抗血小板，抗凝治疗。
    (4)溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊ptca及支架术。
    (5)酌情治疗心律失常：可选利多卡因。
    (6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
    (7)心肌梗死二级预防。

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