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简答题病历摘要:男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天1包,不嗜酒。
查体:T36.8℃,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部有S,未闻及杂音和心包摩擦音,肺清无啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
心电图:ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型,QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。
  • 分析步骤:(22分)
    1.诊断及诊断依据:(8分)
    (1)初步印象:(4分)
    冠状动脉性心脏病
    急性下壁心肌梗死
    心界不大
    心律失常-室性期前收缩
    心功能ⅰ级(killip分级)
    (2)其诊断依据是:(4分)
    ①中年男性,急性病程。
    ②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗。
    ③既往吸烟20余年,每天1包。
    ④查体:p100次/分,bp130/70mmhg,急性痛苦病容,平卧位,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部有s,未闻及杂音和心包摩擦音,肺清无啰音。
    ⑤心电图:st段ⅱ、ⅲ、avf升高呈弓背向上型,qrs段ⅱ、ⅲ、avf呈qr型,t波倒置和室性期前收缩。
    2.鉴别诊断(6分)
    (1)主动脉夹层:胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时,应考虑本病,可行超声心动,必要时行胸部ct检查以除外。
    (2)急性心包炎:疼痛常与发热同时出现,早期即有心包摩擦音,心电图除avr外,其余导联均有st段弓背向下的抬高。
    (3)心绞痛:疼痛持续时间短,多在15分钟内,一般不伴大汗,休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解,心肌标志物不高,发作时心电图呈st段压低,缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,心电图ⅱ、ⅲ、avfst段弓背向上抬高,可除外该病。
    3.进一步检查(4分)
    根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊和有助于治疗应做:
    (1)继续心电图检查,以观察其动态变化。
    (2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
    (3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
    (4)凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。
    (5)超声心动。
    (6)冠状动脉造影与介入治疗。
    4.治疗原则(4分)
    (1)监护和一般治疗:包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。
    (2)解除疼痛:用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。
    (3)抗血小板,抗凝治疗。
    (4)溶栓治疗:发病在12小时内(本例3小时)若无溶栓禁忌证,可行溶栓治疗,或急诊ptca及支架术。
    (5)酌情治疗心律失常:可选利多卡因。
    (6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
    (7)心肌梗死二级预防。
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