男性，37岁，乏力、厌食1个月。<br/>患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多，3～4次／天近1年体重有下降。尿量无明显改变。<br/>既往史：5年前曾发现血压偏高，150/90mmHg，未正规诊治。无糖尿病病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。

简答题男性，37岁，乏力、厌食1个月。 患者近1个月无诱因感乏力、厌食，有时伴恶心、腹胀，无腹痛、腹泻或发热。自服多潘立酮（吗丁啉）无效，乏力、厌食症状进行性加重，遂就诊。患者近2年来出现夜尿次数增多，3～4次／天近1年体重有下降。尿量无明显改变。 既往史：5年前曾发现血压偏高，150/90mmHg，未正规诊治。无糖尿病病史，无药物滥用史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 90次／分，R 20次／分，BP 160/100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤有氨味，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心、肺、腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 90g/L；尿常规：蛋白(++)，RBC(++)；粪常规（-）。血生化：Cr 900μmol/L，HCO15mmol/L，血磷升高。B超：双肾缩小，左肾8.7cm×4.0cm，右肾9.0cm×4.1cm，双肾皮质回声增强，皮髓质分界不清。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断慢性肾衰竭（二）诊断依据 1．血Cr升高，根据血Cr水平，本例患者已进入尿毒症期。 2．起病隐匿，有慢性肾衰相应的代谢紊乱表现（肾性贫血、肾性骨病等），B超提示双肾萎缩。 3．镜下血尿和蛋白尿表现，且伴青年起病的高血压，临床考虑病因为慢性肾小球肾炎可能性大，但需进一步排除急进性肾炎、感染相关性肾炎等其他病因。 4．肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压、代谢性酸中毒。二、鉴别诊断 1．急进性肾炎 2．感染相关性肾炎三、进一步检查 1．了解家族史，查抗肾基底膜抗体、肝炎病毒学检查、肾血管超声等。 2．查血甲状旁腺素(PTH)，完善肺部影像学检查、心功能评价等。四、治疗原则 1．基础治疗优质低蛋白饮食，添加α-酮酸制剂，监测血压、血生化，对症治疗。 2．药物治疗包括纠正酸中毒（碳酸氢钠）、纠正肾性贫血（重组人促红细胞生成素和铁剂）、治疗肾性骨病（加用磷结合剂）、控制高血压、口服大黄制剂等促进毒素经肠道排泄。 3．替代治疗患者已经有肾脏替代治疗指征，应当尽快开始替代治疗。可根据患者的实际情况选择血液透析、腹膜透析或者肾移植。
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