男性，45岁。右侧腰痛1月余，加重2小时。<br/>患者于1个月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予治疗。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右下腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服"止痛药"症状缓解，此后来再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史。吸烟20年，10支／日，饮酒10余年。<br/>查体：T36.5℃，P82次／

简答题男性，45岁。右侧腰痛1月余，加重2小时。 患者于1个月前无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，与体位无关，可以忍受，未予治疗。2小时前奔跑时突感右侧腰痛加重，呈剧烈绞痛，难以忍受，并向右下腹部及右侧腹股沟区放射，伴尿频、恶心，无呕吐。发病以来无发热，无尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困难，大便正常。既往史：3个月前曾于饮酒后发作左足第一跖趾关节红肿疼痛，自服"止痛药"症状缓解，此后来再发作，未进一步检查。否认肝炎、结核病等病史。吸烟20年，10支／日，饮酒10余年。 查体：T36.5℃，P82次／分，R20次／分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，颜面、眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率82次／分，律齐，未闻及杂音。腹平软，右侧输尿管走行区平脐水平有深压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。右肾区叩痛(+)。四肢关节无肿胀、畸形。无皮下结节，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规Hb145g/L，RBC4.21×10/L，WBC6.9×10/L，NO.70，Plt225×10/L。尿常规：pH5.0，蛋白微量，RBC满视野/HP，WBC2～4/HP。血肌酐101μmol/L，BUN6.7mmol/L，尿酸542μmol/L(正常208~428μmol/L)。 要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案：1．初步诊断 (1)上尿路结石（右侧输尿管结石）；(2)痛风。 2．诊断依据 (1)上尿路结石（右侧输尿管结石）： ①中年男性，右侧腰部胀痛，急性加重。 ②活动后呈绞痛性质，程度加重，向右下腹及右腹股沟区放射。 ③既往有疑似痛风性关节炎发作。 ④查体：右肾区叩击痛，右输尿管走行区平脐水平深压痛。 ⑤尿检示镜下血尿、酸性尿。 (2)痛风： ①饮酒后急性发作足部单关节炎（跖趾关节）；②血尿酸升高。 3．鉴别诊断 ①急性阑尾炎；②胆石病；③急性肾盂肾炎；④输尿管肿瘤。 4．进一步检查 ①尿相差显微镜；②腹部B超；③腹平片+静脉肾盂造影；④输尿管镜。 5．治疗原则 ①对症治疗：解痉、镇痛；②一般治疗：多饮水，低嘌呤饮食，碱化尿液，降尿酸。③体外冲击波碎石治疗；④内镜治疗（输尿管镜或经皮肾镜取石或碎石术）。⑤开放手术治疗。
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