病历摘要<br/>男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。<br/>患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、清瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏疾病，无肝炎，结核病等传染病史，饮白酒年余，每日半斤左右。<br/>查体：T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+），浅表淋结未触及，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，

简答题病历摘要 男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。 患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d，无发热、盗汗、清瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏疾病，无肝炎，结核病等传染病史，饮白酒年余，每日半斤左右。 查体：T35.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌（+），浅表淋结未触及，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑突下4cm质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。双下肢水肿。 实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×10/L，N0.68，L0.32，Plt40×10/L，AST72U/L，ALT48U/L。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断 1.酒精性肝硬化失代偿期（仅答出“肝硬化”得1.5分）（2分） 2.腹水（0.5分） 3.脾功能亢进（1分）（二）主要诊断依据 1.酒精性肝硬化失代偿期（1）长期大量饮酒史（0.5分）（2）临床表现：慢性病程，乏力、腹胀、尿少（1分）（3）查体：肝大、腹壁静脉曲张、脾大、移动性浊音阳性。双下肢水肿（1分）（4）肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症（1分） 2.腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性（1分） 3.脾功能亢进：脾大，全腹膨隆（1分）二、鉴别诊断（4分） 1.病毒性肝炎肝硬化（1.5分） 2.原发性肝癌（1.5分） 3.其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）（1分）三、进一步检查（5分） 1.肝炎病毒学检查血沉，胆红素检测（1.5分） 2.腹部B超或腹部CT，心电图（1.5分） 3.腹水常规，病原学及细胞学检查（2分）四、治疗原则（4分） 1.戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白（1.5分） 2.保肝，合理应用利尿期（2分） 3.酌情放腹水（0.5分）
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