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简答题病历摘要
女性,35岁。牙龈出血伴皮肤出血点、瘀斑3天。
患者3天前无明显诱因间断出现牙龈出血,不敢用力刷牙。同时发现皮肤有出血点和数处瘀斑,无发热、口腔溃疡和关节痛,病前未用过特殊药物,亦未曾到医院检查和治疗。发病以来饮食和睡眠好,无尿血、便血和黑便。既往体健,无药物过敏史,平时月经正常,仅最近一次月经量较前增多,爱人及一子体健,无遗传性疾病家族史。
查体:T36.3℃,P68次/分,R18次/分,BP110/70mmHg,前胸和四肢皮肤可见散在出血点和数处瘀斑,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,牙龈有少量新鲜渗血,口腔颊黏膜未见溃疡、血疱和出血点,甲状腺不大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率68次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查:血常规:Hb116g/L,WBC7.5×10/L,N0.65,L0.35,Plt12×10/L。尿常规、粪常规均未见异常。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(9分) (一)初步诊断 特发性血小板减少性紫癜(3分) (二)主要诊断依据 1.有牙龈出血和皮肤出血表现,最近一次月经量较前增多。(1.5分) 2.无发热、口腔溃疡和关节痛等结缔组织病的表现。(1分) 3.查体:皮肤有出血点和瘀斑,牙龈渗血,肝脾不大。(1.5分) 4.辅助检查:血小板明显减少,而HB、WBC计数及分类未见异常。(2分) 二、鉴别诊断(4分) 1.系统性红斑狼疮(2分) 2.药物继发性血小板减少性紫癜(2分) 三、进一步检查(4分) 1.骨髓检查(1.5分) 2.血小板相关抗体(PAIG)检查。(0.5分) 3.腹部B超检查。(0.5分) 4.血清ANA谱、免疫球蛋白(IGG、IGA、IGM)补体(C3和C4)测定。(1.5分) 四、治疗原则(5分) 1.血小板成分输注。(1分) 2.大剂量免疫球蛋白静脉滴注。(1分) 3.应用糖皮质激素。(1.5分) 4.酌情行脾切除。(0.5分) 5.酌情采用免疫抑制剂治疗。(1分)
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