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简答题病历摘要
女性,42岁,左乳肿块3个月。
患者3个月前无意中发现左乳房内有一肿块,约小枣大小,无疼痛和发热,发病以来饮食正常,大小便及睡眠均正常,体重无下降。既往体健,无烟酒嗜好。无乳腺癌家族史。
查体:T36.4℃,P72次/分,R18次/分,BP120/70mmHg,皮肤巩膜无黄染,双侧颈部及锁骨上淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率72次/分,律齐。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,脊柱四肢检查无异常,左乳外上象限扪及4.5cm×3cm质硬肿块,边界不清,与表面皮肤轻度粘连,左侧腋窝可扪及多枚肿大、质硬的淋巴结,无融合,可推动。右乳及右侧腋窝未扪及肿大淋巴结。
实验室检查:血常规:Hb110g/L,WBC7.0×10/L,N0.68,Plt280×10/L,粪常规、尿常规均未见异常。
  • 评分要点:(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据(5分) (一)初步诊断左乳腺癌(2分) (二)主要诊断依据 1.中年女性,左乳无痛性肿块3个月。(1分) 2.左乳质硬肿块,边界不清,与皮肤粘连。(1分) 3.左侧腋窝可扪及多枚肿大、质硬的淋巴结。(1分) 二、鉴别诊断(5分) 1.左乳纤维腺瘤(1分) 2.乳腺囊性增生症(1分) 3.乳腺炎症(1分) 4.乳腺肉瘤(1分) 5.乳腺导管内乳头状瘤(1分) 三、进一步检查6分 1.铝靶X线检查、针吸细胞学、空心针穿刺活检(2分) 2.乳房、腋窝B超(2分) 3.胸部X线片(1分) 4.胸部B超或CT(1.5分) 四、治疗原则6分 1.手术治疗(左乳腺癌根治术或改良根治术)。(2分) 2.化疗(1分) 3.放疗(1分) 4.根据ER检测结果指导内分泌治疗(1分) 5.其他辅助治疗、免疫治疗、靶向治疗等(1分)
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