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[材料题] 现病史 患者,男性,51岁,因“左肱骨近端骨折内固定术后1天”入院。患者3天前骑电动车回家途中与出租车发生碰撞,致左肩疼痛伴活动受限,遂至急诊就诊,左肩CT示:左肱骨外科颈、肱骨头、大结节粉碎性骨折。前1日在全麻下行左肩部前路切开复位内固定术。现患者神清,精神可,左肩肩托贴胸位固定在轻度外展、前屈、抬高位,左上肢肿胀疼痛,肘关节屈伸、旋前旋后困难。从床上坐起、穿戴肩托以及晨起肩部疼痛感较甚。为促进骨折与软组织愈合,改善功能,予以康复早期介入治疗。 2.既往史 否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认输血史。否认其他药物、食物过敏史。 3.体格检查(含康复评定) 查体:T36.5℃,P80次/min,R14次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清,精神可,心肺腹检查(-),脊柱、右侧肢体及左侧下肢无畸形、活动自如。左肩关节活动度:前屈:主动10°,被动15°,后伸:主动0°,被动0°,外展:主动0°,被动10°,内收:主动20°,被动25°,内旋:主动80°,被动80°,不能外旋。左上肢肌力:肱桡肌3级,肱三头肌3级,旋前肌群3级,旋后肌群3级。视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分5分。Barthel指数=进食10+洗澡0+修饰5+穿衣5+控制大便10+控制小便10+如厕5+转移10+行走15+上下楼梯10=80分。 4.实验室和影像学检查 血常规:WBC5.7×10⁹/L,GR77%,RBC3.5×10¹²/L,Hb125g/L,PLt205×10⁹/L。凝血功能:凝血酶原时间国际正常化比值1.1,D-二聚体1.6mg/L。血钾4.4mmol/L,血钠143mmol/L,血氯103mmol/L,血钙2.35mmol/L。术前左肩X线示:左肱骨近端骨折,如图57-1A所示。左肩CT示:左肱骨外科颈、肱骨头、大结节粉碎性骨折。术后左肩关节X片示:左肩关节骨折术后改变,骨折端对位对线良好,如图57-1B所示。 二、诊治经过 1.初步诊断 左肱骨近端粉碎骨折术后,左上肢运动功能障碍,日常生活活动障碍。 2.诊疗经过 患者术后1~2周予以左肩肩托贴胸位固定,淋巴按摩减轻左上肢肿胀及疼痛,软组织松动术促进伤口愈合,减轻疼痛,拳泵训练增强肌力。抬高患肢10~20cm,避免左肩外旋和过度外展,必要时给予止痛治疗。 2~4周出院后,门诊开始进行被动运动练习,继续悬吊制动,重点练习前屈、外展和轻度的内/外旋,在可以忍受的范围内进行各平面的肩胛骨主动运动练习及各平面的颈部被动运动练习、瘢痕松解练习,必要时给予止痛治疗,开始参与工作。 通过一个月的训练,患者左上肢肿胀消失,左肩部疼痛大幅减轻,左肘关节和腕关节活动度恢复正常。左肩关节被动外展达30°,屈曲25°,外旋不能,VAS评分1分。
简答题1、该患者的诊断及诊断依据有?
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简答题2、该患者的处理方案及依据有?
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