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[材料题] 现病史 患者,男性,60岁,因“右侧肢体活动不利伴言语不利1月半”入院。于1个半月前被家人发现歪倒在床,右侧肢体无力,口角歪斜,不能言语,当时神志清楚,无二便失禁,经120送至医院急诊,头颅CT示左侧额叶、颞叶梗死,遂收入医院神经科病房,3天后头颅MRI示左侧额颞顶叶,基底节及岛叶急性梗死。颅脑CTA示左侧颈内动脉闭塞,经对症治疗,病情逐渐平稳。之后曾于外院康复,仍遗留右侧肢体活动不利伴交流困难,可独坐,可短时间独站,为进一步康复收入院。现患者神志清,胃纳尚可,夜眠可,二便可控制,体重无明显变化。 2.既往史 有高血压病史10年余,血压最高达150mmHg/90mmHg,本次发病后血压偏低,已停用降压药。否认其他慢性病病史,否认传染病病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。有长期吸烟饮酒史,此次发病前一年戒烟酒。父母均有高血压病病史。 3.体格检查(含康复评定) (1)查体:T36.6℃,P78次/min,R18次/min,BP140mmHg/90mmHg,神清气平,营养中等,发育正常,轮椅推入病房,查体欠配合。记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留,口语表达困难,可简单复述,大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。两肺呼吸音粗,未闻及啰音。心脏检查、腹部检查无异常。右手稍肿胀。 (2)康复评定:右上肢近端肌力1级,远端肌力0级,右下肢肌力3级。右侧肢体改良的Ashworth痉挛评定:上肢屈肌张力0级,手屈肌张力0级,下肢伸肌张力0级。感觉检查不配合。右肱二头肌反射、肱三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征(+)。右侧Brunnstrom分级:上臂2级,手2级,下肢3级。坐位平衡2级,立位平衡0级。改良Barthel指数:50分,中等功能缺陷。简易智能状态检查量表(mini-mental status examination,MMSE)检查不配合。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查:三大常规、血脂、血糖、电解质、血黏度、肝肾功能等未见明显异常。 (2)影像学检查:①头颅MRI(发病后3天):左侧额颞顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死,如图1-1所示;②颅脑动脉CTA(发病后3天):左侧颈内动脉闭塞,如图1-2所示。 5.诊治经过 (1)一般治疗:入院后完善相关检查,稳定斑块(阿托伐他汀),抗血小板聚集(阿司匹林),营养脑细胞(胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺)。 (2)康复治疗:针对肢体运动功能障碍,开展偏瘫肢体综合训练,诱发患侧肢体主动运动,促进分离运动;平衡功能训练提高体位转移能力及坐立位平衡能力;言语治疗提高交流能力;理疗改善局部血液循环,防治肩手综合征;针灸等综合康复促进肢体功能恢复。 (3)目前状况:维持半月的康复治疗后,患者体位转移能力、立位平衡能力提高。听理解大部分保留,口语表达困难,可简单复述,大部分指令动作可配合。右侧Brunnstrom分级:上臂2级,手2级,下肢3级。坐位平衡3级,立位平衡1级。改良Barthel指数:55分,中等功能缺陷。MMSE检查不配合。患者立位平衡能力提高,继续康复提高下肢负重能力,逐渐开展步行训练。
简答题1、该患者的诊断是什么?
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简答题2、诊断依据有哪些?
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简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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