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[材料题] 现病史 患者,男性,35岁,因“双下肢活动不利1年,加重伴尿便失控2月”入院。患者1年前开始出现双腿发麻无力,休息数分钟可缓解,当时未予重视。随后2个月开始出现尿频、排便不易控制,至当地医院查腹部B超、尿常规、粪常规未见明显异常。近2个月来双足踏地如踩弹簧感。1个月前作腰穿后下肢无力加重,二便逐渐不能控制。追问病史,患者否认前驱感冒、发热、咳嗽、腹泻等病史。今为进一步诊治收住我科。自发病以来,患者胃纳欠佳,睡眠可,留置导尿,大便不畅,体重无明显变化。 2.既往史 既往体健,否认慢性病病史,否认传染病病史,否认重大手术史,否认输血史,具体不详,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认家族性遗传病史。 3.体格检查(含康复评定) (1)查体:T36.9℃,P72次/min,R18次/min,BP130mmHg/80mmHg。神清,自发睁眼,营养中等,发育正常,轮椅推入病房,查体配合,呼吸平稳。双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音。心脏检查、腹部检查无异常。 (2)康复评定:神清,精神可,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动及边,示齿、伸舌无偏,双侧上肢肌力4-4-3-3-3级,双下肢肌力3-3-3-3-3级。四肢伸肌张力增高,腱反射亢进,对称。两侧踝阵挛(+)。右侧Babinski征(+)。C₆-C₇水平以下深、浅感觉减退,肛门外括约肌自主收缩(+)。Lhermitte征阳性。美国脊髓损伤学会分级法(ASIA):C级,截瘫,感觉平面左侧C₆,右侧C₇。改良Barthel指数70分。 4.实验室和影像学检查 (1)实验室检查。电解质:钾3.2mmol/L,氯95mmol/L,钙2.03mmol/L。血常规:中性细胞87.9%,淋巴细胞6.7%,单核细胞5.3%。凝血功能:FDO.9μg/mL,PT10.0,APTT17.6s,FIBl.6g/L,TT21.5s,D-D二聚体:2.270。 (2)腰椎穿刺,脑脊液检查:生化:糖4.96mmol/L,蛋白0.83g/L,氯化物113mmol/L。革兰氏染色涂片:革兰染色涂片结果未见细菌。浓缩抗酸染色涂片:未见细菌。脑脊液常规:WBC6×10⁶/L,RBC2.2×10⁶/L,潘氏试验(+)。 (3)影像学检查:颈椎MRI示C₆-T₁椎体水平脊髓局限性增粗,髓内可见纵形条状等T₁长T₂信号,如图36-1所示。椎管碘油及空气造影:C₆-T₁处脊髓肿胀增粗。 二、诊治经过 1.初步诊断 慢性脊髓炎,截瘫。ASIA分级:C级,神经平面:C₆,神经源性膀胱,神经源性直肠。 2.诊治经过 (1)一般治疗:入院后完善相关检查,监测生命体征(血压、血氧饱和度),激素维持治疗:强的松,口服,每日30mg,顿服;5天后减为15mg/d,维持一周,减为5mg/d;补钾、补钙、营养神经(甲钴胺)、抗病毒(更昔洛韦)。 (2)康复治疗:呼吸和排痰训练预防肺部感染;电动站立床促进神经功能恢复、促进患者肢体感觉和运动功能恢复,减少因长期卧床而导致的体位性低血压等并发症;关节松动训练提高肢体关节活动度,防止软组织粘连;气压治疗改善肢体运动感觉功能障碍及肢体血液循环,预防水肿、静脉血栓形成;运动疗法提高四肢运动功能,防止肌肉萎缩,维持和恢复关节活动范围;针灸促进肢体血液循环,改善运动功能。膀胱和肠道管理及护理。 (3)目前状况:患者生命体征平稳,1个月后两侧手指麻木改善,2个月后感觉障碍水平下降至T₃-T₅,能自行控制大小便,2.5个月后能辅助下行走。改良Barthel指数:85分。
简答题1、请问该患者的诊断及诊断依据是什么?
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简答题2、慢性脊髓炎通常需要与哪些疾病相鉴别?
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简答题3、该患者的处理方案及依据有?
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