试题详情
- [材料题] 患者男，67岁，因“上唇肿物逐渐增大，有触压痛”就诊，自诉半年前发现上唇黄豆粒样大小肿物，无疼痛、麻木感，未予重视。近半年来肿物逐渐增大，有触压痛。 体格检查：口内上唇可见一大小约1.5 cm×1.0cm黑褐色肿物，凸起于黏膜表面约0.5 cm，黏膜面光滑完整，质硬，边界清晰，活动度好，无明显触痛。双侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。 实验室检查、心电图及胸片均未见明显异常。超声检查：上唇黏膜下层探及一大小约1.3 cm×0.7cm混合回声包块，边界清晰，形态尚规则，内回声不均，以实性为主，伴细小无回声区，上唇肌层及口内黏膜面光滑连续；CDFI示其内未探及明显血流信号。双侧颌下及颈部未探及明显肿大淋巴结。超声提示：上唇部黏膜下混合性包块。 行局部麻醉下上唇肿物探查切除术，于上唇肿物隆起处黏膜做1.5 cm梭形切口，见肿物呈实性，大小约1.0 cm×1.0 cm，壁薄，与周围无粘连，完整摘除肿物送病理检查。术后病理诊断：（上唇）涎腺源性肿瘤，考虑囊腺癌。
- 简答题1、该患者诊断为？
- 涎腺乳头状囊腺癌：该病男性发病率高于女性，可发生于所有的大小涎腺。腮腺多见，颌下腺及腭腺次之，偶可见于口腔内其他小涎腺，起源于唇部罕见。生长缓慢，病程较长。肿瘤表面呈结节状，质地较硬，活动度较差，肿块较大时可侵及周围神经、肌肉及骨等结构。常见症状为局部无痛性包块，近期生长加快或疼痛，部分可伴颌下及颈部淋巴结肿大。超声表现为涎腺内混合性肿块，边界欠清晰，内部见不规则的低回声及无回声；CDFI示肿块内实性部分血流不丰富。术后病理诊断：（上唇）涎腺源性肿瘤，考虑囊腺癌。本例患者表现及病理诊断都符合涎腺乳头状囊腺癌。
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- 简答题2、患者是否需要进行术后放疗、化疗？
- 涎腺肿瘤的治疗原则是以外科手术治疗为主，一般不做术前放疗及单纯放疗。越来越多有关涎腺肿瘤放疗的研究报告证实，放射治疗在涎腺肿瘤的治疗中，在降低局部复发率，提高治愈率方面占有非常重要的地位。分化较好的低度恶性的肿瘤，根治术后局部复发率和总生存率均较高，可以达到80％以上，因此术后辅助治疗（包括术后放疗）的意义不大，有较大的争议。但是对于高危的患者，术后放疗可以显著提高肿瘤患者的生存率。NCCN指南建议术后放疗的指征：①低度恶性腮腺癌，术中出现囊液渗漏/神经周围侵犯者；②腺样囊性癌和中低分化肿瘤以及有不良因素的患者；③颈部淋巴结转移者；④不全切除的患者；⑤复发后再次手术后。 （1）单纯化疗一般用于复发及远地转移性涎腺癌，且无法接受手术及放疗的患者。 患者肿物最大直径1cm，双侧颌下及颈部未探及明显肿大淋巴结，实验室检查、心电图及胸片均未见明显异常，分期为T₁N₀M₀，Ⅰ期。乳头状囊腺癌属低度恶性，无术后放疗、化疗指征，无需术后放化疗。
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- 简答题3、影响预后的因素有哪些？
- （1）患者相关因素： ①年龄：年龄对涎腺癌预后的影响各家报道不一。Pohar等的研究显示年龄＞55岁，局部区域控制率，CSS和OS均有显著的下降，P＝0.000。Poulsen等和Kirkbrde等均发现年龄与局部控制，或是CSS的相关性。 ②性别：对于性别对涎腺癌预后的影响，报道的较少，多数均认为无显著影响。波兰的一项回顾性研究显示男性是不良预后因素：全组的5年DFS为50％，而男性患者的5年OS仅为37.7％，P＝0.016，显著低于女性。 （2）肿瘤相关因素： ①病程长短：多数研究均显示病程长短对预后影响较小。而波兰的Stodulski等的研究显示病理分级高低的患者病程长短并无明显差异，而且单因素分析显示肿物生长快慢对生存率以及局部控制无显著影响。 ②肿瘤部位：研究显示位于口腔的小涎腺肿瘤通常体积较小，完全切除率高。多因素分析显示，口腔小涎腺癌的无局部复发率和总生存显著高于其他部位的涎腺癌，不同部位的肿瘤预后不同。位于深叶的恶性肿瘤，更容易出现面神经侵犯，预后较差。 ③神经血管侵犯：多数研究均发现神经周及神经的侵犯，尤其是有命名的大神经的明显侵犯，显著影响患者的生存率和局部区域控制率。 ④分期：分期对预后的影响得到了绝大多数研究的证实。 ⑤病理类型及分级：a.不同病理类型的涎腺癌的生存率有显著不同，病理类型对预后影响显著，按5年生存率高低排列，依次为腺泡细胞癌＞黏液表皮样癌＞乳头状囊腺癌＞恶性混合瘤＞腺样囊性癌＞腺癌＞鳞癌＞未分化癌。b.肿瘤病理分级的信息常对治疗的选择起到了关键的作用。对于低度恶性组10年生存率可达80％～95％，而高度恶性组仅为25％～50％。 （3）治疗相关因素： ①手术切缘：长期随诊结果显示手术切缘阴性的患者生存率和局部控制率均显著高于近切缘和切缘阳性的患者。 ②放疗：术后放疗可以显著提高具有不良因素的涎腺癌的局部控制率，部分研究还显示可以提高CSS。 ③化疗：多数研究者认为化疗在根治治疗中所起的作用有限，辅助和诱导化疗不建议常规使用，但是对于具有高危因素的涎腺癌患者，虽然目前尚无有力的循证医学的证据予以支持，同步放化疗的使用越来越普遍。
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