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- 简答题气管切开术
- 一、适应证 1.咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。 2.下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。 3.下颌、口腔、咽、喉等部位做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后因喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。 二、禁忌证 1.未获得患者或患者家属同意者。 2.严重出凝血功能障碍或严重呼吸循环障碍，不能耐受手术者。 三、术前准备 1.了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X线片，了解气管位置及病变情况。 2.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。 3.手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。 四、操作方法及程序 1.常规气管切开术 (1)体位：患者多取仰卧位，肩下垫枕，头后仰，助手扶持头颈部正中位。若呼吸困难非常严重，不可平卧时，可半卧位或坐位，肩下垫枕、头后仰。 (2)麻醉：含少量1‰肾上腺素的1%普鲁卡因在切口区皮下、深部组织注射。 (3)切口：可选用纵切口或横切口。纵切口于颈前正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，纵行切开皮肤，操作方便，较易暴露气管，适用于病情紧急时，但术后瘢痕明显。横切口在颈前环状软骨下缘1cm处沿皮纹横行切开4～5cm切口。 (4)分离舌骨下肌群：分离、剪开皮下组织、颈阔肌后，直剪沿中线分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，沿中线拉钩将其向两侧牵拉，注意拉钩用力要均匀。 (5)暴露气管：将第2、3气管环前的甲状腺峡部向上牵拉，即可暴露气管。若峡部过大、暴露困难，可将其分离、切断、缝扎。 (6)切开气管：用手指触摸或注射器穿刺确认气管后，尖刀自下而上于第2、4气管环切开气管前壁。注意应避免损伤环状软骨而造成术后喉狭窄，也应避免穿刺过深损伤气管后壁。 (7)插入套管：用弯血管钳或气管撑开器扩大气管切口，也可切除切口两侧少许软骨，以便于导入气管套管。将事先准备好的带有管芯的套管经切口插入气管，迅速拔出管芯，此时，若有分泌物自管口咳出或经吸引管吸出则证明套管确已插入气管，否则取出套管重新插放。有自动呼吸者可以少许纱布纤维靠近管口，观察其是否随呼吸飘动进行判定。 (8)切口处理：检查切口有无出血、止血。可于切口上端缝合1、2针。套管系带松紧适度，防止套管脱出，切口周围放置纱布垫。 2.紧急气管切开术紧急气管切开术可在极度呼吸困难的患者，无条件立即进行经口插入支气管镜或直接喉镜下气管插管以迅速解除呼吸困难时施行，无需麻醉，在最短的时间内解除气道阻塞。 (1)摸清气管：患者仰卧、肩下垫枕，左手拇指和第3、4指在环状软骨下将颈部血管推向气管两侧、胸锁乳突肌下，左手示指辨别气管。 (2)切口：在左手示指引导下，沿颈前中线，自甲状软骨下缘至胸骨上窝切开达气管前壁。 (3)确认及切开气管：左手示指深入切口，触及气管软骨环，并切开第2、3软骨环。 (4)插入套管：用止血钳、刀柄或其他管状替代物撑开气管切口，插入套管。 (5)清理呼吸道、止血。 3.气管造口术多用于需要长期气管切开的患者。术中在气管前壁做倒U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翘起与颈部切口皮肤对位缝合或切除部分气管软骨环，颈部皮肤与气管造口处黏膜直接缝合，愈合后形成永久性瘘口。 4.环甲膜切开术用于病情紧急时，可直接切开环甲膜，但病情缓解后应尽快常规气管切开。操作时左手拇指、中指固定甲状软骨和环状软骨，于甲状软骨与环状软骨间做3～4cm横行切口，摸清环甲间隙后切开环甲膜，止血钳撑开切口顺势插入硅胶或塑料套管。 五、注意事项 1.为预防发生皮下气肿及纵隔气肿，暴露气管时不宜过多分离气管前筋膜。损伤胸膜可并发气胸，尤其小儿胸膜顶常突向颈部切口。避免术中剧烈咳嗽，切口缝线也不宜过紧。 2.若固定套管的带子过松，或套管太短、切口位置过低，或取出内管时将外管一并拔出等情况，可出现套管脱出，引起窒息，应立即重新插入套管。 3.一般术后2周内不宜经常调换外管。长期带管者1～2个月更换1次，最长6个月更换1次。对于可能外管重新插入困难者，应谨慎考虑、充分准备。 4.拔管前必须先连续堵管48～72小时，若活动、睡眠平稳，无分泌物残留，可拔管，颈部切口不必缝合。
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