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- 简答题抗菌药物在特殊病理、生理状况病人中应用的基本原则。
- 1.肾功能减退病人抗菌药物的应用：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染病人应用抗菌药物的原则如下：①尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。③根据病人肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。①主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。②主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。③肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测病人肾功能（参见下表）。
2.肝功能减退病人抗菌药物的应用（参见下表）：肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用须注意以下几种情况。
(1)主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药并严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
(2)主要经肝脏清除或代谢的药物，当肝功能减退时清除减少，如可导致毒性反应的发生，则应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
(3)药物经肝、肾两种途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的病人血药浓度升高尤为明显，药物本身的毒性不大，严重肝病病人，尤其肝、肾功能同时减退的病人在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两种途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
(4)药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基苷类抗生素属此类。
3.老年病人抗菌药物的应用老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也明显减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。
(1)老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年病人，尤其是高龄病人接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的1/2～2/3。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。
(2)老年病人宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物。毒性大的氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。
4.新生儿病人抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。
(1)新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。
(2)新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见下表）。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
(3)新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
(4)新生儿的体重日益增加，组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。
5.儿童抗菌药物的应用：儿童在应用下列抗菌药物时应注意以下事项。
(1)氨基苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，儿童应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
(2)万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿病人仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。
(3)四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下儿童。
(4)喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。
6.妊娠期病人抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。①对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。②对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用。确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。③药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此类情况。
美国食品药品管理局(fda)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为a、b、c、d及x类，可供药物选用时参考（参见下表）。
注：妊娠期病人接受氨基苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。
7.哺乳期病人抗菌药物的应用：哺乳期病人接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期病人每日用药量的1%。少数药物乳汁中分泌量较高，如喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此哺乳期病人应避免选用氨基苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期病人应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 关注下方微信公众号，在线模考后查看
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