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简答题病程记录或病志
  • 1.首次病志应由住院医师或值班医师记录,其内容包括病情摘要、体格检查及实验室重要结果,入院诊断和处理,以及初步诊疗计划。2.病志记录频率:一般每2~3天记录1次。危重病人及病情突变者,应每天或随时记录。3.病人自觉症状、体征变化及心理状态均应予记录。4.各种实验室检查结果记录及其临床意义分析。5.各种诊治操作经过,使用的主要药物名称、剂量及使用方法,治疗效果及副反应,重要医嘱的更改及理由。6.如实记录上级医师查房意见,并应写出上级医师的姓名、职称,以便查询。7.新诊断的确定或原诊断的修改,均需说明依据及理由。8.大会诊意见。各科会诊及有关领导、家属等人的意见。9.住院时间较长的病人,每1~2个月应写阶段病历小结,亦可将资料整理为图表。
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