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- 简答题连续性血液净化技术
- 连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)也被称为CRRT(continuous renalreplacementtherapy)，作为一种体外循环治疗技术，广泛应用于危重患者救治，成为ICU必备的救治手段。
(一)技术原理
CRRT是指利用超滤、弥散、吸附的原理，连续性清除循环中的有害物质，对脏器功能起支持作用的系列血液净化技术。它通过体外循环干预的方法，持续不断清除循环中(包括部分组织中)存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，有效地维护机体内环境平衡，包括血流动力学、酸碱、水、电解质乃至代谢平衡、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件、争取时间。
(二)适应证
1．复杂、严重的或伴MODS的急性肾衰竭。
2．挤压综合征。
3．溶血性尿毒综合征。
4．严重的、无法控制的水负荷过多。
5．多种药物、毒物中毒。
6．败血症、严重感染。
7．全身炎症反应综合征(SIRS)、急性重症胰腺炎、病毒感染早期。
8．多器官功能障碍综合征(MoDS)。
9．ARDS。
10．各种严重电解质紊乱。
11．严重乳酸酸中毒。
12．严重烧伤、复合创伤。
13．高热、中暑。
14．急、慢性肝功能衰竭。
(三)技术方法
1．设备目前临床常用的CRRT设备有：①BM25，Accura，Aquarius(Baxter，USA)；②Prisma(Hospal，France)，Prismaflex(Gambro，Sweden)；③DiapactCRRT(B．Braun，Germa-
ny)；④MultiFiltrate(Fresenius，Germany)；⑤EQUAsmart(Italy)；⑥HF400多功能功能血液净化机(珠海)。这些设备具有一体化、高效能的泵系统以及自动的液体平衡系统，具有漏血监测功能，可进行简单、快速、自动的预冲，自动计算并显示压力和跨膜压。
CRRT滤器应选择高分子聚合膜材料、通透性高、生物相容性好、血流阻力小、不易产生凝血的滤器。
2．操作步骤开机，待机器自检通过后，选择治疗方式，安装管路和滤器，连接预冲盐水、置换液和透析液，进行自动预冲。评估患者，制定治疗剂量，确定液体平衡目标。建立血管通路，推注抗凝药首量。预冲结束后设定机器各项参数，连接血管通路，开始CRR’I、治疗。观察患者生命体征变化，检查机器各项数据是否正常。记录各项参数。
3．血管通路
(1)方式和部位：CRRT治疗需要建立体外循环的血管通路，大多患者采用的是中心静脉双腔导管，其特点是操作方便、置管后立即可以使用、血流量充足(>200ml／min)。常用的置管部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。不同部位置管各有利弊，颈内静脉置管操作相对简单，并发症少，保留时间较长，常作为首选；股静脉置管虽然操作简单，但患者活动受限，易感染；锁骨下静脉置管操作相对复杂，并发症较多。
(2)并发症和处理
①即刻并发症：出血和心律失常是置管中最常见的并发症。出血多表现为穿刺部位血肿，原因包括患者凝血功能障碍以及穿刺中误穿动脉或贯穿血管内壁，尤其是误穿动脉时，出血往往比较严重。一旦发生血肿，用力压迫5～10min，充分止血后再行穿刺。另外，在颈内静脉和锁骨下静脉置管术中，插入导丝过深可能刺激心内膜而导致心律失常，一旦出现，立即将导丝往外退出一部分即可。心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗。
②远期并发症：包括感染、导管功能障碍和静脉狭窄。导管平均留置时间为2～4周，感染的发生率随导管留置时间延长而逐渐增高。颈内静脉导管留置1周后，导管相关的菌血症发生率达10％。置管时无菌操作和置管后护理是预防导管感染的关键，保持置管处皮肤清洁干燥，每日或隔日换药一次，接管时注意无菌操作，尽可能减少导管开放时间。一旦发生导管感染且抗感染治疗无效，应立即拔管，通常在拔管24h后临床症状好转，之后可重新置管。导管位置不良、导管内血栓形成均可导致导管功能障碍，有效血流量降低。导管贴壁时，可固定导管翼，轻轻旋转导管调整导管位置，可以改善血流量。如不能奏效，可将导管的“动静脉“端反向连接，但可能增加血液再循环率，降低有效清除率。如果可疑导管内血栓形成，可采用尿激酶溶栓治疗，使用尿激酶时，应密切观察有无出血倾向。据文献报道，静脉狭窄的发生率为30％～50％，临床表现为导管功能不良，有时可发生一侧肢体水肿及局部静脉扩张，治疗方法与其他深静脉血栓的治疗基本相似，必要时拔除导管，拔管时须注意血栓脱落引起的肺栓塞。
4．置换液
(1)置换液种类及配制：①成品置换液；②血滤机生产置换液；③自行配制置换液。
原则上置换液的电解质成分与人体细胞外液成分接近，碱基常用碳酸氢盐、乳酸盐和枸橼酸盐。置换液的成分可以根据患者个体情况进行调整，如高钾血症患者应降低置换液中钾离子的浓度以尽快纠正高血钾；低钠血症患者应降低置换液中钠离子浓度以缓慢提高血钠浓度；酸中毒患者应提高置换液中碳酸氢根浓度等。
自行配制置换液可根据以下配方进行：
a．Port配方：第一组为等渗盐水1000ml+10％氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml+50％硫酸镁1．6ml；第三组为等渗盐水1000ml；第四组为5％葡萄糖溶液1000ml+NaH-CO
250ml，总量4．16L。最终离子浓度为：Na[~+.gif]147mmol／L，Cl[~-.gif]115mmol／L，HCO[z3-.gif]36mmol／L，Ca[~2+.gif]2．4mmol／L，Mg[~2+.gif]0．7mmol／L，葡萄糖溶液200mg／L。此配方钠含量较高，必要时可将1000ml等渗盐水换成0．45％盐水，可降低钠19mmol／L。
b．南京军区南京总医院配方：将等渗盐水3000ml+注射用水820ml+5％葡萄糖溶液170ml+10％氯化钙6．4ml+50％硫酸镁1．6ml配制入输液袋中作为A液部分，另外5％碳酸氢钠250ml作为B液部分，二部分同步输入但不可混合，以免钙离子沉淀。碳酸氢根在整个治疗过程中均衡补充，酸中毒逐渐得以纠正。最终离子浓度为：Na+140mmol／L，Cr110mmol／L，HCO[z2-.gif]35mmol／L，Ca[~2+.gif]1．5mmol／L，Mg[~2+.gif]0．94mmol／L，葡萄糖10．5mmol／L。
(2)置换液输入方法
①前稀释法：在滤器前输入置换液称为前稀释法，可有效减少凝血发生，延长滤器使用寿命，故临床较多采用。
②后稀释法：在滤器后输入置换液称为后稀释法，虽然可以节省置换液用量，但易发生凝血。
5．抗凝CRRT治疗通常采用肝素抗凝、低分子肝素抗凝和局部枸橼酸抗凝，有活动性出血患者采用无肝素抗凝，应依据患者个体情况选择适合的抗凝方法。
(1)肝素抗凝法：肝素(UH)的抗凝作用主要是与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，增强其抗凝血酶活性，同时还抑制凝血因子的活性。它的优点是使用方便，相关临床经验多，半衰期短(约0．5～1h)，有拮抗药，常规实验室检查能监测其作用。肝素首次剂量通常为1000～5000U，追加剂量为3～15U／(kg?h)，抗凝目标是使部分活化凝血活酶时间(APTT)或激活凝血时间(ACT)延长50％以上。使用中最大的问题是出血发生率高，肝素的拮抗药为鱼精蛋白，中和比例为1mg鱼精蛋白：100U肝素。
(2)低分子肝素抗凝法：低分子肝素(LMwH)主要通过抗Xa活性而达到抗凝作用，抗凝血酶活性作用较弱，血小板减少少见，凝血时间延长不显著，故出血危险性也相对较低。LM-wH只能部分被鱼精蛋白中和。一般首次剂量为3000～4000U，维持量为500～750U／h。
(3)局部枸橼酸抗凝法：血清离子钙是机体凝血过程中必不可少的物质，枸橼酸三钠通过络合钙的作用，降低血清钙离子浓度，进而阻断凝血过程，并且这种作用是可逆的，只要补充足够的离子钙，凝血功能可立即恢复正常。利用此特性，从体外循环动脉端输入适量的枸橼酸三钠，同时从静脉端补充适量的钙离子即可。其抗凝作用仅限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，所使用抗凝剂为生理性物质，惟一的缺点是方法复杂，须严密监测，因此，是目前最为理想的抗凝方法。
(4)无肝素抗凝法：对于合并严重凝血功能障碍或有活动性出血的患者，可采用无肝素抗凝，也被称作物理抗凝。具体方法是：选用生物相容性好的滤器，用含肝素5000U／L的生理盐水预充滤器及血路，保持血流量在250～300ml／min，采用前稀释法输入置换液，每隔30～60min用100～200ml生理盐水冲洗滤器及血路，同时应避免空气进入血循环，避免在循环通路中输入血制品，以免增加凝血的危险。
6．液体平衡CRRT治疗中须输入大量置换液，如果液体配制不严格、容量平衡失控，则可能导致严重的不良反应，因此，液体管理被认为是CRRT治疗的“重中之重“。
(1)液体平衡的目标：液体平衡的目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，也有情况下要求出入平衡，即零平衡，还有少数容量不足患者可能要求入超。确定液体平衡目标是液体管理的首要环节。
首先要准确评估患者的容量状况，需要全面了解机体总水量、循环容量及细胞外液量。重症患者容量状况往往难以评估，仅仅通过测量各种出入液体量通常是不准确的，可能忽略了大量非显性失水。可以结合测定中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量以及生物阻抗谱等参数来确定循环容量。如果液体清除的速度超过了机体组织间液和细胞外液向血管内再充盈的速度，将导致血压下降；反之，如果低估了体内容量，超滤过少，则可能导致容量负荷过多。
(2)液体平衡的方法
①准确评估单位时间内患者液体出入量。患者的出入量包括口入量、输液量、尿量、引流量及非显性失水等，还包括CRRT治疗的出超量或人超量。CRR’I、治疗中除了通过超滤清除体内水分，另外还有部分液体输入体内，例如为了避免凝血定时用生理盐水冲洗滤器及管路，这部分液体直接进入血液循环；碳酸氢钠或钙溶液与置换液从不同的通路输入，这部分液体量也必须通过超滤方式清除。因此，提出“CRRq、出超量“与“净出超量“两个不同的概念(CRRT出超量=脱水量-冲水量-钙溶液／苏打量；净出超量=CRRT出超量+其他出量－其他人量)。
②准确制定液体平衡目标。通过评估患者容量状况和出入量，进而制定单位时间内的液体平衡目标。病情和出入量都比较稳定的患者，可以4h或8h为单位制定目标；病情危重、出入量变化较大的患者应以每小时为单位制定目标，树立每小时平衡的概念，从而维持患者的内环境处于持续稳定状态。
③准确设定液体速度并实时调整。CRRT设备的液体平衡来自于置换液、透析液、超滤液的速度设定，因此，必须保证准确地输入各种液体速度，并反复检查，及时纠正可能发生的误操作。关键性参数发生变化时，应当重新评估患者的情况，对治疗方案加以调整。
④准确记录及计算液体出入量。制定CRRT出入量记录单，它是特别护理记录单的必要补充。每小时记录液体出入量，计算CRRT’出超量及净出超量，评估是否达到液体平衡目标，之后，通过评估患者容量状况实时进行调整。在记录和计算中要注意避免人为的误差。
7．监测
(1)生命体征：持续监测患者血压、心率、呼吸、脉氧、体温的变化，密切观察患者神志、意识的变化，一旦出现改变，应立即对患者的病情重新进行评估，并及时调整治疗方案。
(2)液体平衡：保持患者液体平衡十分重要，因为液体容量平衡或液体配制不当可能在短时间内造成严重的不良反应甚至导致患者死亡。
(3)血电解质、酸碱和血糖：定时监测血电解质、酸碱和血糖，通常在治疗开始时须频繁监测，随着病情稳定，每日监测二次。注意避免置换液配制错误，防止造成医源性内环境紊乱。在使用枸橼酸抗凝时，还须动态监测血清离子钙、活化凝血时间(ACT)，用来评价抗凝效果和避免出现不良反应。
(4)出凝血功能：抗凝药的使用增加了出血的危险，倘若用量不足可造成体外循环凝血。为了维持体外循环通畅，同时避免出血，须定期监测凝血参数，密切观察患者的各种引流液以及伤口渗血情况，及时调整抗凝剂用量或改变抗凝方法。
(5)血管通路：维持血管通路畅通是体外循环顺利进行的基本保证，导管功能不良可造成滤器凝血和功能丧失。
(四)不良反应
1．水、电解质平衡失调 目前，现代化的CRRT设备均具备自动的液体平衡系统，但是无法实现容量评估、液体平衡目标制定和电解质监测，机体容量负荷突然增加或减少、电解质紊乱是CRRT治疗中常见的严重并发症。因此，准确评估、严密监测、实时调整是预防此类不良反应的关键。
2．出血 中心静脉置管、使用抗凝药均可能发生出血。CRRT过程中，抗凝药用量应能够达到最大的体外抗凝，而对循环系统无作用或作用较小，不同的患者应采用个体化抗凝方案。南京军区南京总医院采用枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝法，在获得满意的抗凝效果的同时将出血风险降至最小。
3．凝血及血栓 抗凝药用量不足、导管流量不畅、管路扭曲、血泵停止等情况都可能导致循环管路凝血。中心静脉留置导管可导致静脉血栓，持续监测体外循环中静脉压力的变化可有助于早期诊断血栓形成。
4．循环不畅及连接不良 血管通路不畅可造成体外循环血流量不足，进而发生凝血，影响CRRT治疗效率，增加医疗费用。精确监测循环压力，及时采取措施恢复正常的通路功能可以避免这一缺陷。体外循环中，血流量高达250～300ml／min，血路中任何部位突发连接不良(如管路破裂)都可能危及生命。因此，整个管路必须在可视范围，并严密监测循环压力，确保通路密闭完好。
5．变态反应 CRRT治疗中，血液与透析膜、管路以及残存消毒液接触，激活多种细胞因子、补体系统，可产生一系列不良反应，此类反应常发生在治疗开始1h以内。目前，临床多选用生物相容性好的生物膜，可以最大限度地避免变态反应发生。
6．空气栓塞 CRRT设备上均具有特殊的空气监测和报警系统，一旦有气体进入血液循环，机器立即停止工作，可以避免空气栓塞的发生。另外，需要注意的是，中心静脉导管在吸气相可能为负压，操作不当可能造成空气进入腔静脉。
7．低温 CRRT治疗中，输入大量置换液可导致体温下降，对重危患者的预后产生不良影响。因此，应使用加热功能强大的CRRT设备，并注意监测患者体温，确保不低于36℃。
8．感染 体外循环与血管通路均可增加感染的机会，在使用抗生素时应注意到某些抗生素可能随超滤液丢失，应加大使用剂量，以达到有效血药浓度。体外循环的管道连接处、取样处和导管置入处为细菌易侵入的部位，因此，应注意严格的无菌操作和规范的导管护理，尽可能减少管路接口开放的机会，同时避免出血和血肿。
9．营养丢失 CRRT治疗时，平均每周丢失蛋白质40～50g，不会明显改变总蛋白和清蛋白浓度，但在肝蛋白合成障碍及长期进行CRRT治疗时，营养丢失就显得比较突出。经常检测血液和超滤液中一些电解质、营养成分及药物浓度，及时予以补充，可避免这些物质的缺乏。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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