患儿张某，女，9个月，主因吐泻伴发热三天，尿少一天入院。患儿三天前无明显诱因出现呕吐，非喷射性，为胃内容物及黄色粘液，4～5次/日，同时伴有腹泻，黄色稀水样便，量中，16～18次/日，伴有发热，体温38℃左右，无寒战惊厥，不咳，昨日起患儿出现精神萎靡，尿量减少，今日患儿烦躁不安，12小时未排尿。体检：T37．9℃，P156次/分，R52次/分，W8kg，BP70/50mmHg．嗜睡与烦躁交替，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，舌乳头突起，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率156次/分，律齐音

简答题患儿张某，女，9个月，主因吐泻伴发热三天，尿少一天入院。患儿三天前无明显诱因出现呕吐，非喷射性，为胃内容物及黄色粘液，4～5次/日，同时伴有腹泻，黄色稀水样便，量中，16～18次/日，伴有发热，体温38℃左右，无寒战惊厥，不咳，昨日起患儿出现精神萎靡，尿量减少，今日患儿烦躁不安，12小时未排尿。体检：T37．9℃，P156次/分，R52次/分，W8kg，BP70/50mmHg．嗜睡与烦躁交替，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，舌乳头突起，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率156次/分，律齐音钝，腹软，未及包块，肝脾无异常肿大，肠鸣音亢进。四肢冷，有花纹，脉细弱。神经系统克氏征布氏征阴性，病理反射未引出。实验室检查：大便常规：黄色稀水样便，白细胞0～3个/HP，红细胞0～1个/HP，潜血（-），大便培养：正常菌群生长。血生化：Na 136mmol/L，K4．3mmol/L，Cl103mmol/L，Ca1．91mmol/L，HCO11mmol/L，PaCO30mmol/L，BE-9mmol/L，PH7．23。初步诊断诊断依据鉴别诊断治疗方案

正确答案：小儿腹泻病（重型）；重度等渗性脱水；代谢性酸中毒初步诊断：小儿腹泻病（重型）；重度等渗性脱水；代谢性酸中毒诊断依据：①主因吐泻伴发热三天，尿少一天入院；②起病急，大便每日10次以上，除胃肠道症状外，有明显的脱水电解质紊乱和酸中毒表现及全身中毒症状；③查：bp70/50mmhg，嗜睡与烦躁交替，呼吸深长，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷，口唇干燥，舌乳头突起，四肢冷，有花纹，脉细弱，肠鸣音亢进④实验室检查：hco11mmol/l，paco30mmol/l，be-9mmol/l，ph7．23，提示中度代谢性酸中毒。鉴别诊断：1．生理性腹泻：多见6月以内母乳喂养儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久出现大便稀且次数多，不伴其他症状，不影响生长发育，添加辅食后可自愈。2．急性坏死性肠炎：该病具有腹痛、腹泻、便血、高热及呕吐等五大症状。典型大便呈现赤豆汤样血便，腹胀多，病情重后期出现休克。该儿无血便，大便潜血（-），故除外。3．细菌性痢疾：常有饮食不洁史，表现高热持续不退，呕吐，腹泻，腹痛，腹痛以左下腹为主，大便呈脓血便，里急后重感明显。大便培养有痢疾杆菌。该儿不符可除外。治疗方案：原则：调整饮食，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，药物治疗。1．加强护理，注意消毒隔离，调整饮食，继续进食。2．液疗：①扩容：2：1等张含钠液20ml/kg×8=160ml，30～60分钟滴完；②补充累积损失量：用1/2张液100ml/kg×8=800ml，减去扩容的160ml剩640ml，按8～10ml/kg．h速度静点，8-12小时补完；③补充继续丢失量：按20～40ml/kg，用1/3～1/2张溶液；④补充生理需要量：按60ml/kg补充，用1/4张液；继续丢失量和生理需要量在12～16小时点完，速度以5ml/kg?h为宜；⑤补钾：见尿补钾，浓度0．2%，时间不短于8小时/天，连续补充4～6天；⑥补钙镁：见惊补充，10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg加等量葡萄糖缓慢静推或静点，有低镁时，予25%硫酸镁每次0．1～0．2ml/kg，深部肌注。⑦纠正酸中毒：一般在扩容及累积损失量时已补充。3．药物治疗：①针对病原治疗，选择有效抗生素或抗病毒治疗；②微生态疗法：乳酸菌或双歧杆菌等；③肠粘膜保护剂：思密达4．其他：中医推拿、捏脊、针灸等。
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