答案要点 1．诊断可考虑哪些疾病：主要考虑急性前壁心肌梗死、二尖瓣乳头肌功能不全和急性左心衰。由于每个正确答案3分，故要抓住重点，提高准确性。其诊断依据为：①患者为56岁的老年人；②因在看电视时突然发作的心前区呈压榨感的持续性疼痛2小时入院，伴有大汗淋漓，气促；③既往有胸闷史；④急性痛苦面容，有急性前壁心肌梗死的心电图改变。⑤双下肺可闻及少量干湿性啰音，心率90次/分，心音低钝等急性左心衰的表现。⑥心尖区可闻及3级收缩期吹风性杂音提示二尖瓣乳头肌功能不全。 2．急诊应尽快做哪些处理：诊断考虑急性前壁心肌梗死和急性左心衰，故处理应当包括吸氧、注射吗啡、紧急溶栓、急诊冠状动脉内支架植入、及时应用硝酸甘油、阿司匹林等。 3．入院后立即给予尿激酶150万u溶栓，1小时后患者胸痛明显缓解，但患者仍感气促，心电图出现频发室性早搏，短阵室速，患者Rp70／40mmHG,R28次／分，P128次／分。此时，应做进一步处理是应用胺碘酮和多巴胺。 案例解析 1．把握病史特点：是正确诊断疾病的基础，根据年龄、既往病史、突然发作和持续不缓解的心前区呈压榨感和持续性疼痛等特点，将诊断思路确立到急性心肌梗死。典型的症状容易识别，但人群研究显示有25％的急性心肌梗死病人临床并未认出。临床上需与导致心前区疼痛的其他心血管疾病相鉴别，如不稳定性心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎等；也应当与心脏外的相关疾病相鉴别，如肺动脉栓塞、急腹症等。 2．掌握急性心肌梗死心电图技术是关键：早期心电图表现半数病人可见急性ST段偏移，典型心电图有异常Q波伴有ST-T的演变，还应当注意有35％呈不典型心电图表现的急性心肌梗死。在诊断急性心肌梗死的过程中，要根据心电图的表现进行定位，确定心肌梗死的部位是位于前壁、侧壁、下壁或广泛程度。 3．注意急性心肌梗死并发症的判断：发现新的收缩期吹风性杂音常提示二尖瓣乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔致二尖瓣返流。急性心肌梗死可并发心律失常、左心衰竭、心源性休克、等并发症。致死性心律失常在院前发生率高，传导障碍与梗死有关。梗死损伤范围与心力衰竭和休克相关，也与死亡率相关，无衰竭者死亡率为5％左右，心源性休克时可达80％。 4．提高急性心肌梗死黄金时间的急诊处理能力：院前急救与转运、急诊室开展静脉溶栓疗法十分重要。专人看护和密切监护，迅速上氧、止痛、含服或注射硝酸甘油、给予阿司匹林、钙拮抗剂等治疗。