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- [材料题] 1.现病史 患者,男性,74岁,因“双下肢肿痛7年余,加重伴足趾疼痛2个月”就诊。自诉7年前开始出现双下肢肿胀疼痛,浅表静脉隆起,曾于某医疗机构诊断为“静脉炎”,服用中药等方法治疗,症状时轻时重,尤以久站时为甚,卧位休息后可以缓解。近2个月来,出现足趾疼痛,双侧小腿肿痛加重,肿胀部位颜色变暗,累及足背及踝部,用手压迫小腿两侧疼痛加重,在当地诊所应用中成药(名称、用量不详)治疗效果不佳,遂至社区卫生服务中心就诊。患者近来精神欠佳,食欲可,睡眠欠佳。 2.既往史 既往有心悸不适,诊断为心律失常,间断服用“宁心宝、倍他洛克”等药物治疗。无肝炎、结核病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好。其妻、女均体健,父母已过世多年,原因不详。 3.体格检查 T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP138mmHg/90mmHg。发育正常,营养中等,跛行。甲状腺不大。HR72次/min,律齐。双肺呼吸音清,未闻及啰音。腹平软,无压痛。双下肢沿大隐静脉走形区皮肤可见迂曲、扩张的浅静脉团块,内踝周围皮肤可见散在片状深褐色色素沉着;双侧足背动脉搏动正常,足部皮肤完整,触之有压痛。四肢无畸形,活动度良好,双足感觉减退。眼底镜检查视网膜未见异常。 4.实验室和辅助检查 血常规:RBC4.25×10¹²/L,Hb122g/L,PLT256×10⁹/L,WBC4.8×10⁹/L,N86%,LY12%,E2%。 肝功能:TB5.4μmol/L,DB1.6μmol/L,TP65g/L,ALB32g/L,AST35IU/L,ALT41IU/L。 肾功能:BUN5.3mmol/L,Cr95μmol/L,UA283μmol/L。 ESR45mm/h;类风湿因子RF(+);尿常规(-);D-二聚体检测(-)。 心电图:窦性心律不齐;频发室性期前收缩,偶成二联率。 下肢血管多普勒超声(上级医院):右下肢深静脉走行正常,管径正常,内壁光滑,探头加压宫腔可被压瘪;浅静脉见曲迂扩张血管,较宽处约8mm,乏氏试验:反流时间大于4s。提示:右侧大隐静脉瓣功能不良,浅静脉曲张。 5.诊治经过 社区医生门诊给予“活血通脉胶囊”等中成药治疗后,上述症状仍无明显缓解,遂转诊至上级医院血管外科予以彩超检查,所见如上所述。血管外科医生收治入院,在局麻下为患者行“下肢静脉腔内激光闭合术”的微创治疗。术后给予抗炎、抗凝、活血化瘀等综合治疗。术后一月复查,患者右下肢皮肤色素沉着较前减轻,双下肢无水肿。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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