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简答题患儿，女，四岁，回族。以“高热十二小时伴呕吐一次、抽搐两次”为主诉入院。患儿于八月四日开始发热，体温最高40℃，伴恶心、呕吐一次，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹痛、腹泻，到当地医院诊治，怀疑“感冒”，给予肌注退热剂（具体不详）后，效果不佳，体温仍持续在40℃以上，未再呕吐，15时患儿突发抽搐一次，持续4-5分钟，表现为牙关紧闭，口吐白沫，双目上翻，四肢节律性抽动，到附近医院就诊，以“上感、高热惊厥”给予“鲁米那”肌注（具体不详），病情无好转，仍持续高热，并出现嗜睡，17:50左右再次抽搐，持续约10分钟，给予灌肠查大便异常，怀疑中毒细菌性痢疾转来我院，门诊以“毒痢”收住院。患儿病前一日曾吃过“凉粉皮及凉拌鸡肉”，病后患儿嗜睡、食欲差，尿量无明显改变。个人史、既往史及家族史无特殊。体格检查：体温39．6℃，呼吸35次/分，脉搏138次/分，精神差，嗜睡，神志模糊。皮肤弹性可，双上肢末梢暖，双下肢末梢凉。全身皮肤无黄染，无皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痔，未触及浅表肿大的淋巴结。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，压眶反射存在，颈软，无抵抗。呼吸急促，节律齐，双肺听诊未见异常。心率，律齐，心音有力。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝右肋下、剑下未及，脾无肿大。莫菲氏征阴性。肠鸣音活跃。肛门及外阴未查。脊柱四肢正常。无畸形，神经系统检查生理反射存在，病理反射：双侧巴氏征（+），余未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查：血常规：白细胞15．1×10/Ｌ，中性粒细胞0．86， 血红蛋白138ｇ/Ｌ，血小板174×10/Ｌ；肾功：UREA 4．5 mmol/L CRE 89 μmol/L 电解质： Na132．5 mmol/L， K3．1 mmol/L， Cl 101．5 mmol/L ， COCP 23 mmol/L;大便常规：黄色粘液便，白细胞满视野/HP，红细胞10-15/HP， 吞噬细胞 2-5/HP；大便培养：宋内志贺菌。胸片：未见异常。 此病例的诊断思路？ 诊断与诊断依据？ 鉴别诊断？
  • 诊断思路 患者为四岁女性儿童，夏季急性起病。患者先出现高热，伴恶心、呕吐、嗜睡，无腹痛、腹泻。查体精神差，嗜睡，呼吸急促，节律齐，瞳孔对光反射迟钝，皮肤弹性可，双上肢末梢温，双下肢末梢凉，心率快，肠鸣音活跃。实验室检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，肾功能正常，血钠、血钾降低，大便常规见大量红白细胞及少量吞噬细胞，大便培养为宋内志贺菌，符合中毒性菌痢（脑型）诊断。 诊断与诊断依据 诊断为中毒性菌痢，脑型（宋内志贺菌）合并电解质紊乱（低钠、低钾血症） ⑴女性儿童，夏季急性起病 ⑵有高热、恶心、呕吐、嗜睡。病史中抽搐两次。 ⑶查体：精神差，嗜睡，呼吸急促，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双下肢末梢凉。 心率快，肠鸣音活跃。 ⑷实验室检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高，血钠、血钾降低，大便常规见大量红白细胞及少量吞噬细胞，大便培养为宋内志贺菌。 鉴别诊断 ⑴热性惊厥：单纯高热致惊厥，多发于六月龄至三岁儿童，三岁以上较少，九岁以上罕见，有热性惊厥史，在一次热病中，仅发作一次，连续二次以上者少。多发生于发热头十二小时，发作时体温39℃以上，惊厥后数分钟神态恢复清楚，面色正常，四肢放松。大便常规正常。 ⑵乙脑：流行于夏、秋季，病人大多来自于农村，起病较毒痢缓和，很少在二十四小时内达高峰。主要有发热、头痛、意识变化、惊厥等症状，并出现明显神经系统症状，体征有颈项强直等脑膜刺激征、浅反射消失、神经反射亢进和阳性病理反射等，血常规见白细胞计数、中性粒细胞比例升高，大便常规正常，脑脊液白细胞计数增加，糖正常或偏高，蛋白质常轻度升高，氯化物正常，脑脊液在少数病例可呈阴性，抗生素治疗无效。 ⑶急性肠炎：多发生于夏、秋季，有发热、腹痛、腹泻等症状，查体腹部体征较轻，血常规白细胞计数、中性粒细胞比例升高，大便常规白细胞计数升高，鉴别主要依靠大便细菌 培养。 ⑷重度中暑：重度中暑多见于年老体弱者，在高温环境下发病，突起高热，伴有中枢神经系统症状。

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