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简答题患儿,女,四岁,回族。以“高热十二小时伴呕吐一次、抽搐两次”为主诉入院。患儿于八月四日开始发热,体温最高40℃,伴恶心、呕吐一次,呕吐为非喷射性,呕吐物为胃内容物,无腹痛、腹泻,到当地医院诊治,怀疑“感冒”,给予肌注退热剂(具体不详)后,效果不佳,体温仍持续在40℃以上,未再呕吐,15时患儿突发抽搐一次,持续4-5分钟,表现为牙关紧闭,口吐白沫,双目上翻,四肢节律性抽动,到附近医院就诊,以“上感、高热惊厥”给予“鲁米那”肌注(具体不详),病情无好转,仍持续高热,并出现嗜睡,17:50左右再次抽搐,持续约10分钟,给予灌肠查大便异常,怀疑中毒细菌性痢疾转来我院,门诊以“毒痢”收住院。患儿病前一日曾吃过“凉粉皮及凉拌鸡肉”,病后患儿嗜睡、食欲差,尿量无明显改变。个人史、既往史及家族史无特殊。体格检查:体温39.6℃,呼吸35次/分,脉搏138次/分,精神差,嗜睡,神志模糊。皮肤弹性可,双上肢末梢暖,双下肢末梢凉。全身皮肤无黄染,无皮下出血点,无肝掌、蜘蛛痔,未触及浅表肿大的淋巴结。双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,压眶反射存在,颈软,无抵抗。呼吸急促,节律齐,双肺听诊未见异常。心率,律齐,心音有力。腹平软,无压痛,无反跳痛,肝右肋下、剑下未及,脾无肿大。莫菲氏征阴性。肠鸣音活跃。肛门及外阴未查。脊柱四肢正常。无畸形,神经系统检查生理反射存在,病理反射:双侧巴氏征(+),余未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查:血常规:白细胞15.1×10/L,中性粒细胞0.86, 血红蛋白138g/L,血小板174×10/L;肾功:UREA 4.5 mmol/L CRE 89 μmol/L 电解质: Na132.5 mmol/L, K3.1 mmol/L, Cl 101.5 mmol/L , COCP 23 mmol/L;大便常规:黄色粘液便,白细胞满视野/HP,红细胞10-15/HP, 吞噬细胞 2-5/HP;大便培养:宋内志贺菌。胸片:未见异常。 此病例的诊断思路? 诊断与诊断依据? 鉴别诊断?
  • 诊断思路 患者为四岁女性儿童,夏季急性起病。患者先出现高热,伴恶心、呕吐、嗜睡,无腹痛、腹泻。查体精神差,嗜睡,呼吸急促,节律齐,瞳孔对光反射迟钝,皮肤弹性可,双上肢末梢温,双下肢末梢凉,心率快,肠鸣音活跃。实验室检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高,肾功能正常,血钠、血钾降低,大便常规见大量红白细胞及少量吞噬细胞,大便培养为宋内志贺菌,符合中毒性菌痢(脑型)诊断。 诊断与诊断依据 诊断为中毒性菌痢,脑型(宋内志贺菌)合并电解质紊乱(低钠、低钾血症) ⑴女性儿童,夏季急性起病 ⑵有高热、恶心、呕吐、嗜睡。病史中抽搐两次。 ⑶查体:精神差,嗜睡,呼吸急促,瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,双下肢末梢凉。 心率快,肠鸣音活跃。 ⑷实验室检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高,血钠、血钾降低,大便常规见大量红白细胞及少量吞噬细胞,大便培养为宋内志贺菌。 鉴别诊断 ⑴热性惊厥:单纯高热致惊厥,多发于六月龄至三岁儿童,三岁以上较少,九岁以上罕见,有热性惊厥史,在一次热病中,仅发作一次,连续二次以上者少。多发生于发热头十二小时,发作时体温39℃以上,惊厥后数分钟神态恢复清楚,面色正常,四肢放松。大便常规正常。 ⑵乙脑:流行于夏、秋季,病人大多来自于农村,起病较毒痢缓和,很少在二十四小时内达高峰。主要有发热、头痛、意识变化、惊厥等症状,并出现明显神经系统症状,体征有颈项强直等脑膜刺激征、浅反射消失、神经反射亢进和阳性病理反射等,血常规见白细胞计数、中性粒细胞比例升高,大便常规正常,脑脊液白细胞计数增加,糖正常或偏高,蛋白质常轻度升高,氯化物正常,脑脊液在少数病例可呈阴性,抗生素治疗无效。 ⑶急性肠炎:多发生于夏、秋季,有发热、腹痛、腹泻等症状,查体腹部体征较轻,血常规白细胞计数、中性粒细胞比例升高,大便常规白细胞计数升高,鉴别主要依靠大便细菌 培养。 ⑷重度中暑:重度中暑多见于年老体弱者,在高温环境下发病,突起高热,伴有中枢神经系统症状。
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