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[材料题] 患者男性，67岁，因"发现血压升高二十余年，波动2个月"入院。患者二十余年前始发现血压升高，诊断为高血压病，给予降压治疗。2008年因胸腹部疼痛行CTA检查示主动脉内广泛粥样斑块形成，内膜血肿，腹主动脉下段动脉瘤形成（图1），介入科会诊认为未见破口，未予行介入手术。2010年2月复查多排CTA示腹主动脉瘤伴附壁血栓，胸腹主动脉及双侧髂动脉粥样硬化伴动脉内膜局部溃疡形成。血管外科认为腹主动脉瘤直径达5.2cm，有破裂风险，具备手术指征。于2010年2月2日行腹主动脉瘤腔内支架型人工血管植入术（图2）。支架术后1个月出现血肌酐进行性升高，肌酐清除率(Ccr)明显下降，24小时尿蛋白逐渐升高，血压波动，最高达180/100mmHg而收住入院（表1）。　　　　　　　　入院诊断：①高血压病3级（极高危）；②2型糖尿病；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；④腔隙性脑梗死；⑤主动脉夹层，支架植入术后；⑥肾功能不全原因待定。
多项选择题1.患者入院后应常规检查

A、放射性核素肾核素显像检查

B、肾脏超声

C、胸片

D、血常规

E、SDS尿蛋白电泳

F、心电图

G、肝肾功能、血脂血糖、电解质

H、糖化血红蛋白

I、24小时尿肌酐、尿蛋白

J、尿常规、微量蛋白尿

K、超声心动图

L、血气分析

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多项选择题2.［提示］实验室检查：WBC8.0×109/L, RBC3.09×1012/L，Hb104g/L, ALT9.9U/L，AST14.8U/L, Cr233.9μmol/L，BUN12.06mmol/L, TC5.36mmol/L，TG2.76mmol/L, HDL-C0.82mmol/L，LDL-C3.31mmol/L, 尿微量白蛋白>300mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐>649mg/g, 24小时尿肌酐8344μmol/L，24小时尿蛋白1.404g, 肌酐清除率39.2ml/min，血气分析: pH7.42，PCO242mmHg, PO297mmHg，GLU127mg/dl, BE(B)2.4mmol/L，SO298%, 糖化血红蛋白7.2%，肾脏超声: 右肾长9.7cm，宽5.0cm, 厚4.0cm，左肾长11.5cm, 宽5.6cm，厚4.6cm。右肾动脉血流显示开口处血流明显加快（图3～4）。心电图: 窦性心律，左室高电压, 偶见房早，室早（多源）及室早成对。超声心动图: 左室增大。胸片：右下肺陈旧灶。放射性核素肾核素显像检查: 左肾GFR24.5ml/min，右肾GFR10.8ml/min, 双肾总GFR35.3ml/min。SDS尿蛋白电泳：β2微球蛋白4.8%, 溶菌酶0.4%，视黄醇结合蛋白4.2%, 游离轻链5.7%，α1微球蛋白2.2%, 轻链二聚体1.1%，白蛋白75%, 转铁蛋白3.5%，IgG3.1%, IgA3.1%，结合珠蛋白0.0%（图5）。　　　　　　　　患者的血压升高、肾功能不全急剧减退的主要原因有

A、主动脉夹层支架移位致肾动脉开口狭窄

B、动脉粥样硬化性肾病

C、糖尿病肾病

D、大动脉炎性肾病

E、动脉粥样硬化性肾病合并右肾动脉狭窄

F、肾淀粉样变性

G、造影剂损伤性肾病(造影剂性ARF)

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多项选择题3.［提示］结合患者为中老年男性，有蛋白尿、高血压及进行性肾功能下降的病史特点, 以及患者有明确的动脉粥样硬化基础病，为动脉粥样硬化性肾病, 当前B超提示双侧肾脏大小为10cm左右，提示患者肾脏有缩小。另外患者有主动脉支架植入病史, 肾脏B超提示右肾开口血流减少，是否有支架移位导致肾动脉开口狭窄仍需排除; 其次是否存在动脉硬化性肾病基础上合并右侧肾动脉狭窄仍不能排除。此时首选检查有

A、肾动脉超声

B、肾动脉造影（必要时行肾动脉支架植入术）

C、尿蛋白电泳分析

D、肾脏核素显像及ERPE(有效肾血流量)

E、血尿Kappa及Lambda检查

F、腹部CTA

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多项选择题4.［提示］复查肾脏B超示右肾较左肾偏小，右肾血管树显示欠清, 考虑为肾主动脉硬化（右侧明显）。行肾动脉造影示右肾动脉起始处明显狭窄，狭窄率为85%～90%, 左肾动脉未见明显狭窄（图6） 　　 　　下一推荐治疗方案为

A、血液净化疗法一血液透析

B、血液净化疗法一腹膜透析

C、肾移植术

D、继续药物治疗

E、肾动脉旁路移植术

F、行肾动脉支架植入术

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多项选择题5.［提示］2011年1月行肾动脉支架植入术引入6mm×15mm球扩支架至右肾动脉狭窄处扩张支架后造影见支架位置良好，右肾动脉开口处狭窄基本消失（图7）。术后血压在用药基础上稳定(120/80mmHg), 肾功能明显改善，BUN8.9rnmol/L, Cr135.3μmol/L，Ccr71.9ml/min, 24小时尿蛋白降至0.98g。 　　 　　对于该患者，肾动脉造影的肾损风险有

A、男性

B、2型糖尿病

C、老龄

D、高血压3级（极高危）

E、肾功能不全，肌酐高

F、进行性尿蛋白升高

G、全身动脉粥样硬化，动脉内膜局部溃疡形成，腹主动脉瘤

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