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[材料题] 患者女性，23岁，因“间断关节痛2年，手足遇冷变色3个月”就诊。患者2年前无诱因出现腰背痛、踝关节肿痛，疼痛发作与活动无关，严重时不能站立行走，无发热，症状间断发作，未予重视。曾查WBC3.71×109/L，hsCRP8.19mg/L，ESR36mm/h，HLA-B27（+），IgG24.04g/L，RF（-），未规律诊治。此后间断出现髋、膝、腕、肘、肩关节疼痛，多对称分布，严重时蹲起不能、四肢乏力明显，同时偶有颈椎左右活动受限。近3个月在手足受凉后出现指、趾变紫变白、关节肿胀，伴麻木感。为明确诊断来诊。既往史无特殊。磺胺过敏史。否认家族中类似病史。查体：T36℃，P85次/min；BMI17.6kg/m2；意识清楚，全身未见皮疹；双肺清；心律齐，未闻及杂音；腹软，肝、脾不大，双下肢无水肿。踝、腕、肩关节轻度活动受限，双侧肘、膝关节屈伸运动艰难，各关节无红肿、压痛，右侧浮髌征可疑（+）。双侧“4”字征（-）。
多项选择题1.该患者应做的检查是

A、血常规

B、尿常规

C、便常规+潜血

D、血电解质

E、甲状腺功能

F、抗核抗体

G、手足X线检查

H、骶髂关节CT

I、红细胞沉降率、C反应蛋白

J、超声心动图

K、腰椎核磁

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多项选择题2.实验室检查：血、尿常规大致正常。hsCRP21.34mg/L, ESR56mm/h。手足关节影像学未见明确关节间隙狭窄及骨质破坏。ANA（+）S1：1280。超声心动图提示轻度肺动脉高压。为明确诊断, 应完善的检查有

A、抗CCP抗体

B、RF

C、抗ds-DNA抗体

D、抗Sm抗体

E、免疫固定电泳

F、血清蛋白电泳

G、抗RNP抗体

H、抗rRNP抗体

I、肌电图

J、肺部CT

K、泌尿系B超

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多项选择题3.患者查抗ds-DNA抗体（-），抗Sm抗体（+++）, 抗RNP抗体（+++），抗SSA抗体（+++）。就诊期间开始出现活动后胸闷、气促, 休息后缓解。并在受凉后出现发热，最高体温39.3℃, 无畏寒、寒战、咳嗽，伴呼吸困难、憋气明显。胸部CT示双侧大量胸腔积液、大量心包积液; WBC15.3×109/L，以中性粒升高为主, BNP1270pg/ml。此时最有意义的检查包括

A、超声心动图和心包积液定位

B、心电图

C、肺通气灌注扫描

D、肺动脉CT血管成像

E、胸腔积液B超及定位

F、心脏MRI

G、经食管心脏超声

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多项选择题4.患者行心包穿刺术，引流出淡黄色浑浊心包积液800ml, 呼吸困难好转，查心包积液WBC29000个/HP, 其中单核细胞占55%，多核占45%, 细菌、真菌培养阴性。双侧胸腔积液引流后，复查胸部CT提示双肺间质改变。该患者首先考虑的诊断为

A、类风湿关节炎

B、系统性红斑狼疮

C、强直性脊柱炎

D、皮肌炎

E、大动脉炎

F、干燥综合征

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多项选择题5.下一步推荐的治疗方案为

A、持续心包、胸腔引流

B、足量激素治疗

C、广谱抗生素治疗

D、激素冲击治疗

E、免疫抑制剂治疗

F、抗结核治疗

G、血浆置换

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