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简答题【病例摘要】张某,男,27岁,教师,2013年6月20日就诊。 患者2个月前曾有上呼吸道感染史。愈后渐觉四肢萎软无力,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆便溏。故来诊。经检查确诊为格林-巴利综合征。故收入院。现症见:肢体萎软无力,以下肢明显,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆便溏。查体:T36.1℃,P87/min,R20/min,BP100/65mmHg。神清语利,精神差,形体消瘦,慢性病容,步履迟缓。双肺叩清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。腹无压痛,肝脾未及。四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱,呈套式感觉减退,病理反射未引出。舌淡,苔白,脉细弱。实验室检查:脑脊液:蛋白-细胞分离。肌电图:运动单位电位减少,波幅降低。血常规:WBC5.6×10/L,N64%,L36%。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:张某,男,27岁,教师,2013年6月20日就诊。 主诉:四肢萎软无力2个月。 现病史:患者近2个月来,渐觉四肢萎软无力,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆便溏。故来诊。经检查确诊为吉兰-巴雷综合征。故收入院。现症见:肢体萎软无力,以下肢明显,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆便溏,易汗出。 既往史:2个月前曾有上呼吸道感染史。否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊记载。 体格检查:t36.1℃,p87/min,r20/min,bp100/65mmhg。 神清语利,精神差,形体消瘦,慢性病容,语音低微,步履迟缓。舌淡,苔白,脉细弱。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率87/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹无压痛,肝脾未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。下肢肌力正常。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱,呈套式感觉减退,病理反射未引出。 实验室检查:脑脊液:蛋白-细胞分离。肌电图:运动单位电位减少,波幅降低。血常规:wbc5.6×10/l,n64%,l36%。 中医辨病辨证依据:根据肢体萎软无力,以下肢明显,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆便溏。舌淡,苔白,脉细弱等,辨为痿症脾胃虚弱证。 病因病机分析:脾主四肢肌肉,脾虚不健,生化乏源,气血亏虚,筋脉失养故见肢体萎软无力,麻木,肌肉萎缩;运化无力则纳呆便溏。舌淡,苔白,脉细弱等为脾胃虚弱之象。 中医病证鉴别:痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期失用,亦有类似痿证之瘦削枯萎,但痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,其病因病机,治法也不相同,应予鉴别。 西医诊断依据: 1.2个月前曾有上呼吸道感染史。 2.临床症状:肢体萎软无力,以下肢明显,伴麻木,肌肉萎缩,纳呆,便溏。 3.体征:消瘦,精神差,步履迟缓。心肺未闻及异常。肝脾肋下未触及。四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱,呈套式感觉减退。 4.实验室检查:脑脊液:蛋白-细胞分离。肌电图:运动单位电位减少,波幅降低。血常规:wbc5.6×10/l,n64%,l36%。 诊断: 中医诊断:痿证(脾胃虚弱) 西医诊断:吉兰-巴雷综合征 治法:补中益气,健脾升清。 方药:参苓白术散合补中益气汤加减。 黄芪20g,党参20g,当归12g,白术10g,扁豆15g,山药15g,砂仁(后下)6g,升麻6g,陈皮10g,建曲10g,川芎6g,大枣5枚。 服法:水煎服,每日一剂,每次150ml,每日2次。 调护: 1.饮食宜清淡,富有营养。 2.避风寒、防外感,功能锻炼。
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