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简答题【病例摘要】柴某,女,60岁,工人,于2013年5月23日就诊。 患者胃脘隐痛3年,食欲不振,嗳气吞酸,近三个月来疼痛加重,嘈杂泛酸,伴呕吐,甚至食后即吐,曾到综合医院就诊,做胃镜示"幽门癌",手术时发现肿块6cm×5cm×3cm,质硬,与周围组织粘连,同时有腹腔淋巴结转移,无法切除,仅取病理后关腹。为进一步治疗今天来我院。现症见:胃脘灼痛,拒按,烧心,食欲不振,吞咽哽噎难下,甚至食后即吐,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。既往无肝炎、结核等传染病史及其他病史,无药物过敏史,否认家族遗传史。查体:T36.5℃,P96/min.R20/min,BP120/76mmHg。神志清楚,面色晦暗,形体消瘦,查体合作,慢性病容。舌质红,无苔,脉细数。巩膜及全身皮肤无黄染,锁骨上窝可触及3个直径约2cm淋巴结,与周围组织粘连,轻压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心率96/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。 【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
  • 基本资料:柴某,女,60岁,工人,于2013年5月23日就诊。 主诉:胃脘隐痛3年,加重3个月。 现病史:患者胃脘隐痛3年,食欲不振,嗳气吞酸,近三个月来疼痛加重,嘈杂泛酸,伴呕吐,甚至食后即吐,曾到综合医院就诊,做胃镜示"幽门癌",手术时发现肿块6Cm×5Cm×3Cm,质硬,与周围组织粘连,同时有腹腔淋巴结转移,无法切除,仅取病理后关腹。为进一步治疗今天来我院。现症见:胃脘灼痛,拒按,烧心,食欲不振,吞咽哽噎难下,甚至食后即吐,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。 既往史:无肝炎、结核等传染病史及其他病史。 过敏史:无药物过敏史。 其他情况:无特殊。 体格检查:T36.5℃.P96/min,R20/min,BP120/76mmHG。 神志清楚,面色晦暗,形体消瘦,查体合作,慢性病容。舌质红,无苔,脉细数。巩膜及全身皮肤无黄染,锁骨上窝可触及3个直径2Cm淋巴结,与周围组织粘连,轻压痛。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。心率96/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:胃镜检查示胃癌。 中医辨病辨证依据: 根据患者胃脘灼痛,拒按,烧心,食欲不振,吞咽哽噎难下,甚至食后即吐等,中医诊断为反胃。根据患者胃脘隐痛,食欲不振,形体消瘦,口燥咽干,大便干结,舌质红,无苔,脉细数,辨为阴亏瘀结证。 病因病机分析:患者老年男性,痰瘀互结于胃,日久郁而化热,热毒耗伤胃阴,阴亏津枯血槁,而见胃脘灼痛,拒按,烧心,口燥咽干,大便干结。积块阻于幽门,腹气不通,而见吞咽哽噎难下,甚至食后即吐。舌质红,无苔,脉细数为阴虚化热之证。 西医诊断依据: 1.老年男性,胃脘灼痛,拒按,烧心,食欲不振,吞咽哽噎难下,甚至食后即吐,形体消瘦,口燥咽干,大便干结。 2.查体:腹部平坦,上腹部压痛,无反跳痛,肠鸣音正常。 3.辅助检查:胃镜:胃癌。 西医鉴别诊断:胃癌与其他恶性肿瘤相鉴别 1.胃原发性恶性淋巴瘤:胃原发性恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤0.5%~8%,多见于青壮年,好发胃窦部,临床表现与胃癌相似,30%~50%的HoDGkin病患者呈持续性或间歇性发热,X线钡餐检查病灶的发现率可达93%~100%,但能诊断为胃恶性淋巴瘤仅占10%。X线征为弥漫胃黏膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘黏膜形成大皱襞,单个或多发的圆形充盈缺损,呈"鹅卵石样"改变。胃镜见到巨大的胃黏膜皱襞,单个或多发息肉样结节,表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤。 2.胃平滑肌肉瘤:胃平滑肌肉瘤占胃恶性肿瘤0.25%~3%,占胃肉瘤20%,多见于老年人,好发胃底胃体部,肿瘤常>10Cm,呈球形或半球形,可因缺血出现大溃疡。按部位可分为:①胃内型(黏膜下型),肿瘤突入胃腔内;②胃外型(浆膜下型),肿瘤向胃外生长;③胃壁型(哑铃型),肿瘤同时向胃内外生长。 诊断: 中医诊断:胃痛(阴亏瘀结) 西医诊断:胃癌 治法:养阴生津,化痰散结。 方药:加减麦门冬汤加减。 沙参20G,玉竹10G,麦冬30G,白芍15G,山药10G,半夏10G,桃仁10G,丹皮10G,海藻15G。 服法:水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。 调护:忌食辛辣,调畅情志。 西医治疗原则:主要是手术治疗。目前除了原发灶巨大,固定,腹内脏器广泛转移,伴血性腹水呈恶病质者外,只要患者全身情况许可,即使锁骨上淋巴结转移,肝脏有转移结节等,均应争取剖腹探查,切除原发病灶,减轻症状。
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