试题详情
- 简答题【病例摘要】李某，男，56岁，已婚，农民，于2011年8月5日就诊。
患者5年前劳累后出现腰痛，休息后减轻。曾自行贴敷膏药治疗，症状时轻时重。半月前因抬举重物时扭伤腰部腰痛再次加重，伴右下肢放射痛，为进一步系统治疗而来院。现症见：腰痛，右下肢放射痛，舌质暗紫，苔白，脉涩。对链霉素有过敏史。查体：T36.7℃，P78/min，R21/min，BP120/80mmHg。神清，舌质暗紫，苔白，脉涩。查体：腰部活动受限，腰部及右下肢压痛，叩击痛，右侧直腿抬高试验及加强实验阳性，屈颈实验阳性。辅助检查：血常规：白细胞6．0×10
/L，中性80%，淋巴20%；血沉：5mm/h；腰椎CT示：L
～L
间盘突出。
【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治
- 基本资料：李某，男，56岁，已婚，农民，于2011年8月5日就诊。
主诉：腰痛5年，加重伴右下肢疼痛半月。
现病史：患者5年前出现腰痛，休息后减轻。曾自行贴膏药治疗，症状时轻时重。半月前因扭伤后腰痛再次加重，伴右下肢放射痛，为进一步系统治疗而来我院。现症见：腰痛，右下肢放射痛，舌质暗紫，苔白，脉涩。
既往史：既往体健。
过敏史：对链霉素过敏。
其他情况：无特殊记载。
体格检查：t36.7℃，p78/min，r21/min，bp120/80mmhg。
神清，精神尚可，自动体位，舌质暗紫，苔白，脉涩。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，腰部活动受限，腰部及右下肢压痛，叩击痛，右侧直腿抬高试验及加强实验阳性，屈颈实验阳性。四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：白细胞6.0×10
/l，中性80%，淋巴20%；血沉：5mm/h；腰椎ct示：l
～l
椎间盘突出。
中医辨病辨证依据：根据患者表现腰部及右下肢疼痛，日轻夜重，舌质暗紫，苔白，脉涩，可诊断为腰腿痛，辨证为气滞血瘀型。
病因病机分析：患者抬举重物，努伤闪挫，损伤腰部经脉，气滞血瘀，不通则痛；经脉受损，故仰俯不利；气血得温则行，故遇热则舒，日轻夜重；瘀血停滞，故痛有定处，而拒按；舌质暗紫，脉涩，皆瘀血之象。
西医诊断依据：
1．中老年男性，56岁。
2．临床症状腰痛，右下肢疼痛，劳累后加重，休息减轻，日轻夜重。
3．体征腰部活动受限，腰部压痛、叩击痛。
4．辅助检查血常规：白细胞6.0×10/l，中性80%，淋巴20%；腰椎ct示：l～l椎间盘突出。
西医鉴别诊断：本病须与泌尿系感染中的腰痛鉴别。泌尿系感染伴有小便频急、短涩量少等症状，可资鉴别。
诊断：
中医诊断：腰腿痛（气滞血瘀型）
西医诊断：腰椎间盘突出症
治法：活血化瘀，通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤加减。
当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花10g，香附15g，没药6g，五灵脂10g，地龙15g，牛膝15g，独活15g，秦艽15g，甘草6g。
服法：水煎服，每日1剂。每次150ml，每日2次。
调护：慎起居，注意休息。
西医治疗原则：
1．一般治疗 卧床休息。
2．对症治疗 可酌情使用消炎止痛剂外用或内服。
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