【病例摘要】翁某，女，31岁，已婚。初诊：2013年3月11日。结婚五年未孕，月经后期，量少，色黑红，有血块，经期少腹胀痛颇剧，胀甚于痛，腰痛，经前乳胀，于2013年3月2日取子宫内膜检查，诊为晚期分泌期子宫内膜，输卵管通液通畅。末次月经：2013年2月1日，带下正常。26岁结婚，未孕。查体：T36,6℃，P78/min，R18/min，BP112/70mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺（-）。舌苔淡黄腻，边尖有刺，脉细。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，宫

简答题【病例摘要】翁某，女，31岁，已婚。初诊：2013年3月11日。结婚五年未孕，月经后期，量少，色黑红，有血块，经期少腹胀痛颇剧，胀甚于痛，腰痛，经前乳胀，于2013年3月2日取子宫内膜检查，诊为晚期分泌期子宫内膜，输卵管通液通畅。末次月经：2013年2月1日，带下正常。26岁结婚，未孕。查体：T36,6℃，P78/min，R18/min，BP112/70mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，心肺（-）。舌苔淡黄腻，边尖有刺，脉细。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，正常大小，附件（-）。B超：子宫及附件未见异常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案：基本资料：翁某，女，31岁，已婚。初诊：2013年3月11日。主诉：结婚五年未孕。现病史：结婚五年未孕，月经后期，量少，色黑红有血块，经期少腹胀痛颇剧，胀甚于痛，腰痛，经前乳胀，于2013年3月2日取子宫内膜检查，诊为晚期分泌期子宫内膜，输卵管通液通畅。既往史：既往体健，无肝炎及结核病史。过敏史：无食物及药物过敏史。婚育史：月经5～7天/40～50天，月经后期，量少，色黑红有血块。26岁结婚，未孕。末次月经：2013年2月1日其他情况：无特殊记载。体格检查：T36.6℃，P78/min，R18/min，BP112/70mmHG。发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，叩清音，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率78/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，肾区无叩痛，四肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。体格检查：T36.6℃，P78/min，R18/min，BP112/70mmHG。一般情况：神清，精神可，舌苔淡黄腻，脉弦。皮肤黏膜淋巴结：无黄染，无瘀斑及出血点。头颈部：无异常。胸腹部：无异常。脊柱四肢：脊柱四肢无异常。神经系统：无异常。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，宫体前位，正常大小，附件（-）。B超：子宫及附件未见异常。中医辨病辨证依据：结婚五年未孕，月经后期，量少，色黑红有血块，经期少腹胀痛颇剧，胀甚于痛，腰痛，经前乳胀，舌苔淡黄腻，脉弦。辨为气滞血瘀之象。病因病机分析：气滞血瘀，胞宫失于濡养，胞脉阻滞，气机不利，血运受阻，任脉不通以致不孕。血运不畅，冲任不得相资，难以摄精成孕。舌苔淡黄腻，边尖有刺，脉细。皆为气滞血瘀。中医病证鉴别：不孕症应与暗产相鉴别。暗产是指早孕期，胚胎初结而自然流产者。西医诊断依据： 1．既往体健，无重要病史可载，结婚五年未孕。 2．结婚五年未孕，月经后期，量少，色黑红有血块，经期少腹胀痛颇剧，胀甚于痛，腰痛，经前乳胀。 3．于2013年3月2日取子宫内膜检查，诊为晚期分泌期子宫内膜分泌欠佳，输卵管通液通畅。B超检查未见异常。诊断：中医诊断：不孕症（气滞血瘀型）西医诊断：不孕治法：养血调气，化瘀助孕。方药：膈下逐瘀汤加减。地黄15G，当归12G，赤、白芍各12G，桃仁、川楝子各9G，制香附、乌药、莪术各6G，川芎3G，鸡血藤15G。调护：劳逸适合、情志舒畅、房事有节、不可恣食厚味。
关注下方微信公众号，搜题找答案

热门试题