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- 简答题血证
- 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。
【病因病机】
1．病因
(1)感受外邪：外邪侵袭，或因热病损伤脉络而引起出血，其中以热邪及湿热所致者为多。如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血。
(2)情志过极：情志不遂，恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血，肝火横逆犯胃则引起吐血。
(3)饮食不节：饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。
(4)劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，或久病体虚，导致心、脾、肾气阴的损伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
(5)久病之后：久病导致血证的机理主要有三个方面：久病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血。
2．病机 当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。
各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。
从证候的虚实来说，由气火亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
【诊断要点】
1．鼻衄 凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
2．齿衄 血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
3．咳血 血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
4．吐血 发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛、胁痛、黄疸、积等病史。
5．便血 大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。
6．尿血 小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
7．紫斑 肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
【类证鉴别】
(一)鼻衄
1．内科鼻衄与外伤鼻衄 因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。
2．内科鼻衄与经行衄血 经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。
(二)齿衄
齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。
(三)咳血
1．咳血与吐血 咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
2．咳血与口腔出血 鼻咽部、齿龈及口腔其他部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。
(四)吐血
吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科做有关检查即可明确具体部位。
(五)便血
1．便血与痢疾 痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。
2．便血与痔疮 痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛门直肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
(六)尿血
1．尿血与血淋 血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛(滴沥刺痛)者为血淋。
2．尿血与石淋 两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。
(七)紫斑
1．紫斑与出疹 紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同。
2．紫斑与温病发斑 紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后迥然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑(紫斑)一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。
3．紫斑与丹毒 丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。
(八)血证主要类证的鉴别
血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛、阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证论治具有重要意义。
1．热盛迫血证 多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。
2．阴虚火旺证 一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
3．气虚不摄证 多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
【辨证论治】
(一)鼻衄
1．热邪犯肺证
主症：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少，舌质红，苔薄，脉数。
病机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
治法：清泄肺热，凉血止血。
代表方剂：桑菊饮加减。
常用药物：桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根、丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶等。
2．胃热炽盛证
主症：鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。
病机概要：胃火上炎，迫血妄行。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方剂：玉女煎加减。
常用药物：石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝、大蓟、小蓟、白茅根、藕节等。
3．肝火上炎证
主症：鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
病机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方剂：龙胆泻肝汤加减。
常用药物：龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草、白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等。
4．气血亏虚证
主症：鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色
白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
病机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。
治法：补气摄血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、仙鹤草、茜草等。
对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散(百草霜15g，龙骨15g，枯矾60g，共研极细末)塞鼻等。
(二)齿衄
1．胃火炽盛证
主症：齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
病机概要：胃火内炽，循经上犯，灼伤血络。
治法：清胃泻火，凉血止血。
代表方剂：加味清胃散合泻心汤加减。
常用药物：生地、丹皮、水牛角、大黄、黄连、黄芩、连翘、当归、甘草、白茅根、大蓟、小蓟、藕节等。
2．阴虚火旺证
主症：齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
病机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方剂：六味地黄丸合茜根散加减。
常用药物：熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻、茜草根、黄芩、侧柏叶、阿胶等。
(三)咳血
1．燥热伤肺证
主症：喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。
病机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方剂：桑杏汤加减。
常用药物：桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁、白茅根、茜草、藕节、侧柏叶等。
2．肝火犯肺证
主症：咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
病机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。
治法：清肝泻火，凉血止血。
代表方剂：泻白散合黛蛤散加减。
常用药物：青黛、黄芩、桑白皮、地骨皮、海蛤壳、甘草、旱莲草、白茅根、大小蓟等。
3．阴虚肺热证
主症：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。
病机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：滋阴润肺，宁络止血。
代表方剂：百合固金汤加减。
常用药物：百合、麦冬、玄参、生地、熟地、当归、白芍、贝母、甘草、白及、藕节、白茅根、茜草等。
(四)吐血
1．胃热壅盛证
主症：脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫暗，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
病机概要：胃热内郁，热伤胃络。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
代表方剂：泻心汤合十灰散加减。
常用药物：黄芩、黄连、大黄、丹皮、栀子、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮等。
2．肝火犯胃证
主症：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
病机概要：肝火横逆，胃络损伤。
治法：泻肝清胃，凉血止血。
代表方剂：龙胆泻肝汤加减。
常用药物：龙胆草、柴胡、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、生地、当归、白茅根、藕节、旱莲草、茜草等。
3．气虚血溢证
主症：吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
病机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。
治法：健脾益气摄血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、木香、阿胶、仙鹤草、炮姜炭、白及、乌贼骨等。
(五)便血
1．肠遒湿热证
主症：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
病机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
治法：清化湿热，凉血止血。
代表方剂：地榆散合槐角丸加减。
常用药物：地榆、茜草、槐角、栀子、黄芩、黄连、茯苓、防风、枳壳、当归等。
2．气虚不摄证
主症：便血色红或紫暗，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
病机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
治法：益气摄血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、阿胶、槐花、地榆、仙鹤草等。
3．脾胃虚寒证
主症：便血紫暗，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
病机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
治法：健脾温中，养血止血。
代表方剂：黄土汤加减。
常用药物：灶心土、炮姜、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩、白及、乌贼骨、三七、花蕊石等。
(六)尿血
1．下焦湿热证
主症：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
病机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
治法：清热利湿，凉血止血。
代表方剂：小蓟饮子加减。
常用药物：小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归等。
2．肾虚火旺证
主症：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
病机概要：虚火内炽，灼伤脉络。
治法：滋阴降火，凉血止血。
代表方剂：知柏地黄丸加减。
常用药物：地黄、淮山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等。
3．脾不统血证
主症：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
病机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
治法：补中健脾，益气摄血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等。
4．肾气不固证
主症：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
病机概要：肾虚不固，血失藏摄。
治法：补益肾气，固摄止血。
代表方剂：无比山药丸加减。
常用药物：熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等。
(七)紫斑
1．血热妄行证
主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数。
病机概要：热壅经络，迫血妄行，血溢肌腠。
治法：清热解毒，凉血止血。
代表方剂：十灰散加减。
常用药物：大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄等。
2．阴虚火旺证
主症：皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数。
病机概要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。
治法：滋阴降火，宁络止血。
代表方剂：茜根散加减。
常用药物：茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草等。
3．气不摄血证
主症：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱。
病机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。
治法：补气摄血。
代表方剂：归脾汤加减。
常用药物：党参、茯苓、白术、甘草、当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香、仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等。
【预防与调护】
1．注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥、油腻炙煿之品，戒除烟酒。
2．避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
3．注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。
4．吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。 关注下方微信公众号，搜题找答案
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