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简答题黄疸
  • 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。 【病因病机】 1.病因 (1)外感湿热疫毒:夏秋季节,暑湿当令,或因湿热偏盛,由表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越,而致发病。若湿热夹时邪疫毒伤人,则病势尤为暴急,具有传染性,表现热毒炽盛,内及营血的危重现象,称为急黄。 (2)内伤饮食、劳倦:①过食热酒肥甘或饮食不洁:长期嗜酒无度,或过食肥甘厚腻,或饮食污染不洁,脾胃损伤,运化失职,湿浊内生,郁而化热,湿热熏蒸,胆汁泛溢而发为黄疸。②饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾:长期饥饱失常,或恣食生冷,或劳倦太过,或病后脾阳受损,都可导致脾虚寒湿内生,困遏中焦,壅塞肝胆,致使胆液不循常道,外溢肌肤而为黄疸。 (3)病后续发:胁痛、积或其他疾病之后,瘀血阻滞,湿热残留,日久损肝伤脾,湿遏瘀阻,胆汁泛溢肌肤,也可产生黄疸。 2.病机黄疸的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、瘀血六种,但其中以湿邪为主,黄疸形成的关键是湿邪为患,湿邪既可从外感受,亦可自内而生。如外感湿热疫毒,为湿从外受;饮食劳倦或病后瘀阻湿滞,属湿自内生。由于湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。 黄疸的病位主要在脾胃肝胆,黄疸的病理表现有湿热和寒湿两端。由于致病因素不同及个体素质的差异,湿邪可从热化或从寒化。因于湿热所伤或过食甘肥酒热,或素体胃热偏盛,则湿从热化,湿热交蒸,发为阳黄。由于湿和热的偏盛不同,阳黄有热重于湿和湿重于热的区别。如湿热蕴积化毒,疫毒炽盛,充斥三焦,深入营血,内陷心肝,可见卒然发黄,神昏谵妄,痉厥出血等危重症,称为急黄。若病因寒湿伤人,或素体脾胃虚寒,或久病脾阳受伤,则湿从寒化。寒湿瘀滞,中阳不振,脾虚失运,胆液为湿邪所阻,表现为阴黄证。如黄疸日久,脾失健运,气血亏虚,湿滞残留,面目肌肤淡黄晦暗久久不能消退,则形成阴黄的脾虚血亏证。 阳黄、急黄、阴黄在一定条件下可以相互转化。如阳黄治疗不当,病情发展,病状急剧加重,热势鸱张,侵犯营血,内蒙心窍,引动肝风,则发为急黄。如阳黄误治失治,迁延日久,脾阳损伤,湿从寒化,则可转为阴黄。如阴黄复感外邪,湿郁化热,又可呈阳黄表现,病情较为复杂。 【诊断要点】 1.目黄、肤黄、小便黄,其中目睛黄染为本病的重要特征。 2.常伴食欲减退,恶心呕吐,胁痛腹胀等症状。 3.常有外感湿热疫毒,内伤酒食不节,或有胁痛、积等病史。 【类证鉴别】 1.黄疸与萎黄 黄疸发病与感受外邪、饮食劳倦或病后有关;其病机为湿滞脾胃,肝胆失疏,胆汁外溢;其主症为身黄、目黄、小便黄。萎黄之病因与饥饱劳倦、食滞虫积或病后失血有关;其病机为脾胃虚弱,气血不足,肌肤失养;其主症为肌肤萎黄不泽,目睛及小便不黄,常伴头昏倦怠,心悸少寐,纳少便溏等症状。 2.阳黄与阴黄 临证应根据黄疸的色泽,并结合症状、病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明,发病急,病程短,常伴身热,口干苦,舌苔黄腻,脉象弦数。急黄为阳黄之重症,病情急骤,疸色如金,兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗,病程长,病势缓,常伴纳少、乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。 【辨证论治】 (一)阳黄 1.热重于湿证 主症:身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴,或见心中懊,腹部胀闷,口干而苦,恶心呕吐,小便短少黄赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉象弦数。 病机概要:湿热熏蒸,困遏脾胃,壅滞肝胆,胆汁泛溢。 治法:清热通腑,利湿退黄。 代表方剂:茵陈蒿汤加减。 常用药物:茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏、连翘、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、车前草等。 2.湿重于热证 主症:身目俱黄,黄色不及前者鲜明,头重身困,胸脘痞满,食欲减退,恶心呕吐,腹张或大便溏垢,舌苔厚腻微黄,脉象濡数或濡缓。 病机概要:湿遏热伏,困阻中焦,胆汁不循常道。 治法:利湿化浊运脾,佐以清热。 代表方剂:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。 常用药物:藿香、白蔻仁、陈皮、茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘等。 3.胆腑郁热证 主症:身目发黄,黄色鲜明,上腹、右胁胀闷疼痛,牵引肩背,身热不退,或寒热往来,口苦咽干,呕吐呃逆,尿黄赤,大便秘,苔黄舌红,脉弦滑数。 病机概要:湿热砂石郁滞,脾胃不和,肝胆失疏。 治法:疏肝泄热,利胆退黄。 代表方剂:大柴胡汤加减。 常用药物:柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、郁金、佛手、茵陈、山栀、白芍、甘草等。 4.疫毒炽盛证(急黄) 主症:发病急骤,黄疸迅速加深,其色如金,皮肤瘙痒,高热口渴,胁痛腹满,神昏谵语,烦躁抽搐,或见衄血、便血,或肌肤瘀斑,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦滑或数。 病机概要:湿热疫毒炽盛,深入营血,内陷心肝。 治法:清热解毒,凉血开窍。 代表方剂:《千金》犀角散加味。 常用药物:犀角(用水牛角代)、黄连、栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。 (二)阴黄 1.寒湿阻遏证 主症:身目俱黄,黄色晦暗,或如烟熏,脘腹痞胀,纳谷减少,大便不实,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡苔腻,脉濡缓或沉迟。 病机概要:中阳不振,寒湿滞留,肝胆失于疏泄。 治法:温中化湿,健脾和胃。 代表方剂:茵陈术附汤加减。 常用药物:附子、白术、干姜、茵陈、茯苓、泽泻、猪苓等。 2.脾虚湿滞证 主症:面目及肌肤淡黄,甚则晦暗不泽,肢软乏力,心悸气短,大便溏薄,舌质淡苔薄,脉濡细。 病机概要:黄疸日久,脾虚血亏,湿滞残留。 治法:健脾养血,利湿退黄。 代表方剂:黄芪建中汤加减。 常用药物:黄芪、桂枝、生姜、白术、当归、白芍、甘草、大枣、茵陈、茯苓等。 (三)黄疸消退后的调治 1.湿热留恋证 主症:脘痞腹胀,胁肋隐痛,饮食减少,口中干苦,小便黄赤,苔腻,脉濡数。 病机概要:湿热留恋,余邪未清。 治法:清热利湿。 代表方剂:茵陈四苓散加减。 常用药物:茵陈、黄芩、黄柏、茯苓、泽泻、车前草、苍术、苏梗、陈皮等。 2.肝脾不调证 主症:脘腹痞闷,肢倦乏力,胁肋隐痛不适,饮食欠香,大便不调,舌苔薄白,脉来细弦。 病机概要:肝脾不调,疏运失职。 治法:调和肝脾,理气助运。 代表方剂:柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。 常用药物:当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金、党参、白术、茯苓、山药、陈皮、山楂、麦芽等。 3.气滞血瘀证 主症:胁下结块,隐痛、刺痛不适,胸胁胀闷,面颈部见有赤丝红纹,舌有紫斑或紫点,脉涩。 病机概要:气滞血瘀,积块留着。 治法:疏肝理气,活血化瘀。 代表方剂:逍遥散合鳖甲煎丸。 常用药物:柴胡、枳壳、香附、当归、赤芍、丹参、桃仁、莪术等。并服鳖甲煎丸。 【预防与调护】 1.黄疸与多种疾病有关,本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面,要讲究卫生,避免不洁食物,注意饮食节制,勿过嗜辛热甘肥食物,应戒酒类饮料。对有传染性的病人,从发病之日起至少隔离30~45天,并注意餐具消毒,防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途径传染。注意起居有常,不妄作劳,顺应四时变化,以免正气损伤,体质虚弱,邪气乘袭。有传染性的黄疸病流行期间,可进行预防服药,可用茵陈蒿30g,生甘草6g,或决明子15g,贯众15g,生甘草10g,或茵陈蒿30g,凤尾草15g,水煎,连服3~7日。 2.关于本病的调护,在发病初期,应卧床休息,急黄患者须绝对卧床,恢复期和转为慢性久病患者,可适当参加体育活动,如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅,肝气条达,有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食,以补脾益肝;禁食辛热、油腻、酒辣之品,防止助湿生热,碍脾运化。密切观察脉证变化,若出现黄疸加深,或出现斑疹吐衄,神昏痉厥,应考虑热毒耗阴动血,邪犯心肝,属病情恶化之兆;如出现脉象微弱欲绝,或散乱无根,神志恍惚,烦躁不安,为正气欲脱之征象,均须及时救治。
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