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简答题患者,男性,67岁,农民,体力活动耐力下降1年,加重1个月。
患者1年前田间劳作时出现乏力、易疲劳,休息后可缓解,未在意,近1个月症状加重,伴有胸闷、憋气,偶有头晕,无胸痛。于当地医院行ECG示:窦性心律,左室高电压,偶发房性早搏。
起病以来食欲、睡眠可,夜可平卧入睡,二便正常。
既往体健,否认高血压、高脂血症、糖尿病、风湿病等病史。无烟酒嗜好。祖父曾于46岁时死于心脏病,病因不明。
查体:体温36.5℃,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压112/82mmHg。神志清楚,自主体位,呼吸较急促,口唇无发绀,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音。心界左大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间隙可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。腹部平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿。毛细血管搏动征(+)。
实验室检查:血清心肌酶学均在正常范围。WBC10.0×10/L,N0.78,L0.22。血沉1小时10mm。胸部X线:心影左下增大,心胸比例0.55。
  • 分析步骤:22分 1.诊断及诊断依据(8分) (1)初步诊断:(4分) ①主动脉瓣狭窄 ②心界左大 ③心律齐 ④心功能Ⅱ~Ⅲ级(NYHA分级) (2)诊断依据:(4分) ①老年男性,慢性病程。 ②患者田间劳作时出现乏力,易疲劳1年,加重1个月伴胸闷、憋气。 ③既往祖父曾于46岁死于心脏病。 ④查体呼吸急促,双肺底闻及细小水泡音。心界左大,胸骨左缘第3肋间隙可闻及4/6级粗糙的收缩期杂音。毛细血管搏动征(+)。 ⑤辅助检查胸部X线:心影左下增大,心胸比例0.55。 2.鉴别诊断(6分) (1)高血压心脏病:有明确的高血压病史,一般无心脏杂音及周围血管征。患者无高血压病史,查体血压不高,可复查血压,查UCG、眼底等进一步除外。 (2)冠状动脉性心脏病:多有相关的危险因素,表现为胸痛或心前区疼痛,与活动相关,休息或服用硝酸酯类药物可缓解。一般无特异性心脏杂音。可行运动平板试验、心肌核素显像、UCG,必要时行冠脉造影进一步除外。 (3)肥厚梗阻型心肌病:多表现为心尖区内侧或胸骨左缘中下段收缩期杂音,常伴室性心律失常。可行UCG以进一步除外。 3.进一步检查(4分) (1)ECG。 (2)UCG。 (3)眼底检查。 (4)运动平板试验。 (5)冠脉造影。 4.治疗原则:(4分) 避免剧烈活动,低盐饮食,应用ACEI类药物。尽早手术治疗。
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