病历摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患"白癜风"6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，

简答题病历摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间(PIP)(4、5)关节、掌指(MCP)(1、2)关节肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾(MTP)关节肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患"白癜风"6年。查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部来见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，压痛(++)。实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm/h；CRP13.8mg/dl；RF265.1U/ml。

正确答案：分析步骤：（22分） 1．诊断及诊断依据（8分） (1)诊断：类风湿关节炎 (2)诊断依据： ①中老年女性，慢性病程，隐匿起病。 ②患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。 ③既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 ④查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。 ⑤辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。 2．鉴别诊断（6分） (1)骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。 (2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗Ds-DNA、抗ANA抗体阳性。 (3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。 3．进一步检查（4分） ①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 ②关节X线检查。 ③关节液检查。 4．治疗原则：（4分） (1)一般治疗：关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。 (2)药物治疗 ①非甾体抗炎药。 ②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂。
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