病历摘要<br/>男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。<br/>患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。<br/>吸烟10年，每日1包，饮酒1年，饮白酒1～2两/日，无肿瘤家族史。<br/>查体：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未

简答题病历摘要 男性，47岁，间断性胸骨后痛2年，加重半年。 患者2年前开始间断出现胸骨后痛，多于饱餐后或平卧时发生，常伴反酸、嗳气，未予重视。近半年上述症状发作频繁，无放射痛及吞咽困难，自服“法莫替丁”后症状可改善，食欲良好，大便不通畅，小便及睡眠均正常，体重增加，既往无高血压、心脏病及呼吸系统疾病史。 吸烟10年，每日1包，饮酒1年，饮白酒1～2两/日，无肿瘤家族史。 查体：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力体型，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：Hb126g/L，WBC7.0×10/L，分类正常，Plt200×10/L。粪常规：镜检（-），隐血（-），心电图，胸部X线片无异常。

正确答案：评分要点：（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断胃食管反流病（2分）（二）主要诊断依据 1.中年患者，慢性病程，有长期吸烟、饮酒史、无高血压及心脏病病史（1分） 2.主要症状：常于饱餐或平卧后出现胸痛伴反酸，无吞咽困难及放射痛，食欲良好（3分） 3.超力体型，心肺查体无异常（1分） 4.血、粪常规检查正常，心电图，胸部X线片无异常（2分）二、鉴别诊断（4分） 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（2分） 2.食管肿瘤（2分）三、进一步检查（5分） 1.胃镜或上消化道钡剂造影检查（2.5分） 2.必要时行食管pH（或阻抗）监测（1.5分） 3.复查心电图，必要时行心电图负荷试验（1分）四、治疗原则（4分） 1.改善生活方式，减少烟酒用量（1分） 2.药物治疗：合理应用抑酸剂，可酌情加用促胃肠动力剂（2.5分） 3.若有适应证，可考虑内镜或手术治疗（0.5分）
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