试题详情
- [材料题] 1.现病史 患者,男性,65岁,因“全身多处疼痛、体重明显下降6个月”就诊。患者半年前无明显诱因下出现全身多处疼痛,疼痛部位不固定,以头痛或肩背部疼痛为主,呈持续性钝痛,间或有其他部位的疼痛,如胸部、腰部或髋部。此后患者出现体重进行性下降,6个月内体重减轻10kg。患者及其家人因担心患肿瘤,多次前往综合性医院就诊,肿瘤标志物、胸、腹部CT、胃镜、肠镜以及同位素骨扫描均未见异常。患者随后在中医科就诊,先后服用汤剂近2个月,症状无明显改善,并逐渐出现乏力,出门散步都感到疲乏。目前除去医院就诊,患者在家以卧床休息为主,食欲较前减退,大小便如常。本次至社区卫生服务中心就诊,要求医生给予“止痛”治疗。 2.既往史 高血压病史16年,血压最高160mmHg/96mmHg,服用络活喜5mgqd,血压控制在130mmHg/80mmHg左右。否认烟酒等不良嗜好。妻和一子健康,父亲患高血压,因脑溢血已去世,母亲患糖尿病,尚健在。 3.体格检查 T36.8℃,P72次/min,R20次/min,BP130mmHg/80mmHg。心、肺、腹部及神经系统检查无异常体征。胸骨、肋骨、肩背部、脊柱、髋部等均无明显压痛。 4.精神检查 意识清,接触合作,思维顺畅,情绪较为紧张,对健康状况较为担心,反复问医生自己到底患何病。患者表情忧虑,兴趣明显减退,诉“做什么都没意思”,食欲也明显减退,“不知道饿”,失眠、早醒,每晚只能睡3~4h,并且这些情况都出现在疼痛和体重下降之前。未引出消极观念,智能检查尚可,自知力存在。 5.实验室和辅助检查 血常规、血糖、肝、肾功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤标志物均正常。 心电图、胸、腹部CT、胃镜、肠镜均未见异常。 同位素骨扫描(-)。 6.诊治经过 全科医生耐心倾听了患者的诉说和疑虑,仔细询问患者近期的家庭生活情况,未发现不良生活事件的应激。结合患者的检查报告,医生对其病情给予进一步的解释,告诉患者情绪低落、兴趣减退及失眠、早醒往往是抑郁症的表现,抑郁症不但会有这些表现,也会有很多躯体症状,如食欲减退、乏力、疼痛、体重减轻等,会非常难受,但客观检查没有任何异常。这个疾病和高血压、糖尿病一样是可以治疗的,只要规律用药,大多数患者都能康复。在患者的知情同意下,全科医生将其转诊到上级医院心理专科医生处。专科医生诊断其为抑郁症,予舍曲林50mg qd,早餐后顿服,睡前服用艾司唑仑1mg以改善睡眠。 1个月后,患者至全科门诊随访,诉疼痛症状明显减轻。患者情绪大为改善,食欲和睡眠也较前改善。全科医生嘱其继续舍曲林50mg qd治疗,同时建议艾司唑仑可逐渐减量并停用。建议患者劳逸结合,积极参加社区活动,增加与他人的交流,坚持每天体育锻炼。并且反复叮嘱患者继续在心理专科随访,切勿擅自停药或减药。
- 简答题1、该患者的诊断是什么?
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- 简答题2、诊断依据有哪些?
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- 简答题3、该患者的处理方案及理由是什么?
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