1.病史采集　　患儿，男，9岁，因"不规则发热、背痛半月余"收住入院。半月前无明显诱因下出现发热8d，最高39.7℃，发热时有畏寒无寒战，给退热药后体温可以暂时性下降。伴咳嗽，不剧，无痰。同时有背部疼痛，无明显向其他部位放射，咳嗽时疼痛加剧。当时无明显脸色苍白，无齿龈出血、皮肤瘀点、瘀斑。大小便正常，无血便血尿。当地医院查血常规发现轻度贫血、血小板计数减少，转来本院。患者自发病以来，精神反应不佳，食纳可，睡眠不佳，二便正常，体重无明显减低。否认麻疹、流行性腮腺炎、肺结核等传染病史，按时接种疫苗(已种卡介苗)，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。无结核接触史。否认父母近亲婚配，父亲34岁，自由职业，体健；母亲34岁，经商，体健；家族中无癌症患者。2.体格检查　　T36.4℃，P108次/min，R26次/min，BP100mmHg/75mmHg，Ht136cm，Wt28kg。神志清，精神反应正常，发育正常，营养良好，面色稍苍白。左、右颈侧可及淋巴结数枚，最大1cm×1.5cm，无黏连触痛。眼睑无明显水肿，结膜稍苍白，巩膜无明显黄染。口唇稍苍白，咽不红，扁桃体无肿大，口腔黏膜完整。胸骨有压痛，HR108次/min，心律齐，心音有力，未及明显杂音。两肺呼吸音清、对称，未闻及啰音。腹部平坦，未见明显肠型，腹壁静脉未见明；全腹软，无压痛，未及包块，肝肋下6cm，剑突下5cm，质硬，无压痛；脾脏肋下5cm，质硬，无压痛。四肢无畸形，活动自如，无关节红肿；脊柱无明显畸形，T5、6胸椎棘突有压痛。外生殖器无畸形，双侧睾丸无肿大。神经系统：颈软，布氏征阴性，克氏症阴性，膝反射正常，腱反射正常，巴氏征阴性。3.实验室检查　　(1)血常规(2015-02-27)：WBC，3.8×10/L，LY60.6%，N24.8%，M014.6%，N0.7×10/L，RBC4.96×10/L，血红蛋白测定95.0g/L，PLT29×10/L。　　(2)电解质、肝肾功能(2015-03-02)：Na136.9mmol/L，K3.59mmol/L，CL97mmol/L，Ca2.46mmol/L，P1.80mmol/L，Mg0.82mmol/L，ECO30.0mmol/L，GLU7.1mmol/L，BUN4.3mmol/L，Cr27μmol/L，UA128.0μmol/L，ALT55IU/L，AST58IU/L，AK464IU/L，γ-GT236IU/L，TB16.0μmol/L，DB0.0μmol/L，IB1.9μmol/L，TP59.7g/L，ALB30.0g/L，GLB29.7g/L，LDH799IU/L。　　DIC系列(2015-03-02)：FDP7.4μg/ml，PT11.9s，APTT48.1s，TT16.0s，Fib5.68g/L，D-二聚体0.6mg/L，INR0.89。　　(3)骨髓涂片细胞学检验(2015-03-02)：急性淋巴细胞性白血病。　　白血病免疫分型(2015-03-03)：CD10(+)100%，CD19(+)82.1%，CD79a(+)69.3%，CD20(+)58.4%，CD22(+)79.4%，cμ0%，sIgM0%，TdT32.6%，CD34(+)31.7%，HLA-DR94.6%，CD9(+)92.4%，CD66c(+)81.4%，CD38(+)48.5%，CD1a(+)0%，CD2(+)0.1%，CD3(+)0%，CD4(+)1%，CD5(+)2%，CD7(+)5%，CD8(+)0%，TCRαβ0%，TCRγδ0%，cyCD3(+)0%，CDllb(+)0.1%，CD13(+)5%，CD14(+)0.1%，CD15(+)0.2%，CD33(+)0%，CD41(+)0.1%，CD61(+)0.1%，CD64(+)1%，CD65(+)0.4%，CD71(+)0.1%，GPA0.1%，cyMPO0%，CD117(+)5%，CD45(+)dim。　　(4)染色体核型：58，XY，+X，+Y，+4，+6，+7，+8，+10，+14，+17，+18，dcr19，t(1；19)(p23；q13.3)，+21［CP23］。　　(5)FISH：三色BCR-ABL1(-)，MLL重排(-)，TEL-AML(-)，iAMP21(-)，PDEGFRb重排(-)。　　(6)融合基因：TEL-AML1(-)，E2A-PBX1(-)，MLL-AF4(-)，BCR-ABL1(-)。　　(7)脑脊液检查(2015-03-09)：Cl116mmol/L，GLU4.2mmol/L，CSF-PROT299mg/L，常规未见红白细胞。　　(8)胸部X线检查：纵隔及气管未见明显移位，两肺野清晰，未见明显异常密度影，T、T椎体轻度楔形变(见图80-1)。　　　　(9)胸部MRI检查：各序列扫描见胸段脊柱生理曲线自然，T、T椎体轻度楔形变，余椎体及附件未见明显骨质破坏。胸椎间盘在各序列信号可，未见明显膨出、突出性改变。椎管未见明显狭窄。所见脊髓形态及信号未见明显异常。椎旁未见明显软组织肿块(见图80-2)。　　　　腹部B超检查：肝脏右叶斜径123mm，实质回声分布均匀，目前未见明显占位性病灶，肝门胰头周围可见数个淋巴结，较大者约17mm×7mm；脾长径126mm，厚度33mm，未见明显占位性病灶；两肾包膜光整，集合系统未见分离，未见明显异常回声。　　脑电图检查：未见异常。　　心电图检查：窦性心律不齐。4.诊治过程　　患儿入院后完善辅助检查，经骨髓细胞形态学检查和免疫分型确诊为急性淋巴细胞白血病。并且立即给地塞米松窗口治疗，同时水化2000ml/m及碱化尿液治疗，第5天开始续以PVDL方案按序化疗。第29天开始予CAT化疗，期间出现发热1d，考虑阿胞苷性药物热给对症治疗，热平一天后且一般情况良好而出院继续化疗，门诊随访。第19天骨髓检查提示有核细胞增生低下，MRD0.07%。