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简答题患儿，女，五岁，回族。以“主诉：发热、头痛两天，神志不清半天”为主诉入院。患儿两天前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴全身乏力和头痛症状，恶心，呕吐3-4次，为胃内容物。次日仍发热，家长发现患者四肢及躯干出现数十个红色皮疹。半天前出现神志恍惚，躁动不安，呼之不应。外院脑CT检查明显异常，疑“中枢神经系统感染”转入我院。患者发病以来一般情况差，无抽搐表现。否认头颅外伤。否认流脑疫苗接种史。个人史，既往史，家族史无特殊。体格检查：体温39．6℃，呼吸26次/分，脉搏140次/分，血压55/30ｍｍＨｇ。发育正常，营养中等，查体不合作，平车入房，神志不清楚，呼之不应。全身皮肤可见大量淤点及淤斑，全身浅表淋巴结不大，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。颈有抵抗。胸廓无异常，双侧呼吸匀齐对称，精神可，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心界不大，心率140次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。四肢皮肤凉。腹壁反射未引出，膝腱反射亢进，克氏征阳性，布氏征阳性，巴氏征可疑。辅助检查：白细胞21．7×10/Ｌ，中性粒细胞0．88，淋巴细胞0．11，血小板148×10/Ｌ；脑脊液检查：淡黄色混浊，压力210mmHO。细胞总数8900×10/Ｌ，白细胞8500×10/Ｌ，单核细胞0．09，潘氏试验阳性，糖8ｍｇ／ｄＬ，蛋白720ｍｇ／ｄＬ，氯化物660ｍｇ／ｄＬ。皮肤淤斑涂片可见革兰氏阴性双球菌。 治疗经过：青霉素320万单位Q8h，20%甘露醇Q4-6h，静点，扩容、纠酸及对症支持治疗。两天后神志转清，8天后脑脊液基本正常出院。 诊断与诊断依据？ 鉴别诊断? 化脓性脑膜炎脑脊液有何改变？ 如何治疗 密切接触者观察期有多长？
  • 诊断及诊断依据 流行性脑脊髓膜炎 败血症休克型 ⑴患儿，女，五岁，冬春季节起病。 ⑵急性起病，病程两天。主要症状为发热、头痛、呕吐、红色皮疹和神志不清。 ⑶查体：体温39．6℃，呼吸26次/分，脉搏140次/分，血压55/30ｍｍｈg。神志不清楚，呼之不应。全身皮肤可见大量淤点及淤斑，四肢皮肤凉。颈有抵抗。球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。腹壁反射未引出，膝腱反射亢进，克氏征阳性，布氏征阳性，巴氏征可疑。 ⑷辅助检查：白细胞21．7×10/ｌ，中性粒细胞0．88，淋巴细胞0．11，血小板148×10/ｌ；脑脊液检查：淡黄色混浊，压力210mmho。细胞总数8900×10/ｌ，白细胞8500×10/ｌ，单核细胞0．09，潘氏试验阳性，糖8ｍg／dｌ，蛋白720ｍg③／dｌ，氯化物660ｍg／dｌ。皮肤淤斑涂片可见革兰氏阴性双球菌。 鉴别诊断 ①肺炎链球菌脑膜炎：多见于老年人和婴幼儿，一般继发于大叶性肺炎、颅脑外伤、中耳炎、副鼻窦炎等，易复发。在肺炎流行季节有脑膜炎时要注意此病。 ②流感杆菌脑膜炎：主要见于6-18个月的婴幼儿。发病与呼吸道感染有关，一般常有明显的前驱症状如流涕、咳嗽等，经数日或一至两周方出现脑膜刺激征。 ③金黄色葡萄球菌脑膜炎：多见于儿童，尤其两岁以下者。常继发于皮肤疖肿、金葡菌败血症或心内膜炎等脓毒性疾病。经过一段时期（10-15天）引起化脓性脑膜炎。可出现各类型皮疹。白色及柠檬色葡萄球菌亦可致病。 ④大肠杆菌脑膜炎：主要见于新生儿，尤其是羊膜早破的新生儿、早产儿及有产伤者，通常在产后一至两周内发病。传播途径可能经脐带或消化道而感染，因易并发脑室膜炎故预后很差。 ⑤绿脓杆菌脑膜炎：主要见于腰椎穿刺、腰麻或颅脑术后，常因消毒不严、器械污染所致。病程进展较缓，特种性改变是脑脊液呈黄绿色，易发生后遗症，若治疗不及时病死率高。 ⑥结核性脑膜炎：多有结核病史或与结核病人接触史。病程长、起病缓慢，早期有头痛、低热、盗汗、消廋、乏力等结核中毒症状。随病情加重出现颅内压增高症状，如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷。脑脊液呈毛玻璃样改变，细胞数在500×10/ｌ以下，以单核细胞为主，糖和氯化物明显减少。 化脓性脑膜炎脑脊液变化 压力明显升高，外观呈明显混浊或米汤样，白细胞数大于500×10/ｌ，分类以多核为主；生化：糖定量明显减低，蛋白定量明显升高。氯化物定量轻度减低。涂片找细菌阳性。 治疗 病原治疗：青霉素320万单位静点q8h，甘露醇脱水q4-6h一次，扩容、纠酸纠正休克。补充热量，维持水、电解质平衡及对症治疗。 密切接触者观察期为七天 临床思维:流行性脑脊髓膜炎 流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。病因：革兰氏阴性脑膜炎双球菌（亚群有a、b、c群）。流行病学：传染源：流行性脑脊髓膜炎患者及带菌者。传播途径：空气飞沫传播。易感者： 5岁以下儿童，高峰为6～12个月。临床表现：普通型和普通化脑表现无异，暴发型可根据临床表现分为三型：休克型、脑型、混合型。实验室检查：血象：白细胞显著增高，分类以中性粒细胞为主。淤点涂片：找到革兰氏阴性双球菌有助于诊断。脑脊液检查：外观浑浊，细胞数显著增高，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖量降低。脑脊液和血细菌培养。鉴别诊断：其他化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。治疗：病原学治疗:药敏结果未出前选用可穿过血脑屏障的高脂低溶性低分子量抗生素。药敏结果回报后根据药敏试验选用或调整抗生素。抗休克、降低颅压及对症处理。

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