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简答题患儿，男，九岁，维。以“腹痛、腹泻、发热二十小时”为主诉入院。患儿于8月23日13时始开始出现下腹部痛和腹泻，腹痛为下腹阵发性绞痛，便前重，便后缓解，大便初为黄色稀水便，后转为脓血便，共解十余次，每次量约200-300毫升，伴里急后重感，感恶心并呕吐胃内容物三次，呕吐为非喷射性，随后发热，体温最高39℃，伴畏寒，无寒颤。今日晨起后精神恍惚，食欲差，未解小便。流行病史：病前五小时在外进食抓饭，疑不洁，无类似患者密切接触史。个人史、既往史、家族史：无特殊。体格检查：体温38．6℃，呼吸28次/分，脉搏120次/分，血压60/50mmHg神志清楚，表情淡漠，皮肤弹性差，四肢末梢凉，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏，口唇干裂，未触及浅表肿大的淋巴结。心率120次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺听诊无异常，腹平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝未触及，脾无肿大。莫菲氏征阴性。肠鸣音8次/分。辅助检查：血常规：白细胞15．4×10/Ｌ，中性粒细胞0．89， 血红蛋白124ｇ/Ｌ，血小板191×10/Ｌ；尿常规：正常肾功：UREA 2．7mmol/L CRE 53 μmol/L 电解质： Na123．3 mmol/L， K3．1 mmol/L， Cl 85．6 mmol/L ， COCP 20 mmol/L;大便常规：白细胞满视野/HP，红细胞满视野/HP， 吞噬细胞 0-1/HP；大便培养：福氏志贺菌。心电图：窦性心动过速。 此病例的诊断思路？ 诊断与诊断依据？ 鉴别诊断？
  • 诊断思路 患者为少年男性，夏季急性起病，病前有不洁饮食史，入院前二十小时出现高热，有畏寒，伴腹痛、腹泻脓血便、痢疾后只好，查体神志清楚，表情淡漠，血压降低，脉压小，皮肤弹性差，四肢末梢凉，左下腹压痛，肠鸣音活跃。 诊断与诊断依据 中毒性菌痢（休克型）合并电解质紊乱（低钠、低钾、低氯血症）依据为 ⑴男性儿童，夏季急性起病，有不洁饮食史。 ⑵有高热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重。 ⑶查体：神志清楚，表情淡漠，皮肤弹性差，四肢末梢凉，脉压小，左下腹压痛，肠鸣音活跃。 ⑷实验室检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。生化提示血钠、血钾、血氯降低，大便常规见大量红白细胞及吞噬细胞，大便培养为福氏志贺菌。胸片正常。 鉴别诊断 ⑴霍乱：霍乱多为群发，散发少见，大多数病人突起剧烈腹泻，即而呕吐，无里急后重，发热少见，大便初为黄色稀水便，转而变为米泔水样，量多，病人迅速出现严重失水和循环衰竭导致休克，大便常规动力试验及制动试验阳性可迅速鉴别。 （2）阿米巴痢疾：患者多散发，缓慢起病，少有发热，腹痛轻，无里急后重，大便次数不多，呈暗红色或紫红色果酱样大便，新鲜大便镜检可见原虫或其包囊。 （3）出血坏死性小肠炎：本病 常见于儿童或青少年，其临床特点是急性起病、发热、腹痛、腹胀、腹泻、大便带血，易发生休克，大便培养阴性。 （4）其他原因的休克：如肠穿孔腹膜炎、败血症等导致的休克，均可伴有腹痛或腹泻，各有其专科特征性症状及体征，应注意鉴别。 临床思维:中毒性细菌性痢疾 中毒性细菌性痢疾是由革兰氏阴性痢疾杆菌所致的急性消化道传染病。病因：革兰氏阴性痢疾杆菌（分四个亚群即志贺氏菌、福氏菌、鲍氏菌、宋氏菌）。流行病学：传染源：菌痢患儿及带菌者。传播途径：消化道传播。易感者：人群对痢疾杆菌普遍易感，但中毒性菌痢多发生于2～7岁体质较好小儿。临床表现：其特征为高热、反复惊厥昏迷或迅速出现休克和呼吸衰竭为特征。实验室检查：大便常规：开始可正常，以后有脓血，镜检可见大量脓细胞、红细胞及吞噬细胞。大便细菌培养。鉴别诊断：高热惊厥、流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎。治疗：由于耐药菌株的增多，应选用第三代头孢菌素静脉给药；对严重病例可静脉慢推1～2次地塞米松；可用头部冰帽、退热药等降温；休克者抗休克治疗（扩容、纠酸、扩血管等治疗）；酌情给予甘露醇降低颅压治疗。

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