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简答题患儿，男，4岁，因反复喘息2年，加重2天入院。此次着凉后出现频繁咳嗽、喘息，伴气憋及呼吸困难；无发热。家族中其母亲有过敏性鼻炎病史．入院查体：R:52次／分，P:128次／分，神志清，精神差，呼吸急促，呼气相延长，三凹征明显，鼻翼扇动，口唇发绀，咽充血，双肺呼吸音减低，可闻及哮鸣音及少量中小水泡音，心率128次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血常规:白细胞13×10g／L，中性70％，淋巴30％；胸片:双肺纹理增多，透亮度增加，左下肺片状阴影。 最可能的诊断? 诊断依据有哪些? 鉴别诊断? 治疗方法?
  • 诊断:1．支气管哮喘 2．支气管肺炎 诊断依据: ①儿童，反复喘息2年，有过敏性家族史；②发作时以咳嗽、咳痰、气喘、发憋、呼吸困难、发绀为主要表现；③体征表现为两肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，故为支气管哮喘。④肺部听诊可闻及中小水泡音，辅助检查示白细胞增高，双肺纹理增多，左下肺片状阴影，故支气管肺炎的诊断可成立． 鉴别诊断: 1．心源性哮喘 是左心衰竭的表现，常见原因为先心病、风心病、阵发性室上速、病毒性心肌炎所致心肌损害、心肌病，胸部听诊可闻及干湿啰音及哮鸣音和奔马律，可有肝大，常有心电图改变，可除外此病。 2．支气管淋巴结结核 若淋巴结高度肿大压迫气管或支气管穿孔亦可引起哮鸣音，但常伴有结核中毒症状如乏力、低热、盗汗、体重减轻等，胸部x线有支气管淋巴结肿大及肺部病变表现，结核菌素试验多呈强阳性，血沉增快。与本患儿不符，故可除外。 3．支气管异物:好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部x线检查无异常，异物不能排除者可作支气管镜检查。 4．胃食管返流:多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛，而出现咳嗽，喘息可行吞钡x线检查，今年来用食管24小时ph测定值监测以助诊断。 治疗方法: (1)吸氧：吸氧浓度在40%。 (2)支气管扩张剂：①舒喘灵雾化吸入②氨茶碱。如24小时内未用过氨茶碱，首剂3～5mg／kg，加入5％葡萄糖溶液50ml，20～30分钟静脉滴入，继之以每小时0．6～0．9mg／kg的速度维持；若不维持给药，可每6小时重复给原药量。若6小时内用过茶碱者，剂量应减半。 (3)肾上腺皮质激素类药物：应早期应用，琥珀氢化可的松每次5～10mg／kg，每6小时静脉滴注1次；甲基强的松龙每次1～2mg／kg，每6小时静脉滴注1次；地塞米松每次0．25～0．75mg／kg。 (4)维持水、电解质及酸碱平衡：哮喘持续状态常伴有轻度脱水而需补液，开始可给1／3张含钠液，最初2小时内按5～10ml／kg给予，以后用1／4～1／5张含钠液维持，见尿补钾。根据脱水程度及年龄，一般补液量50～120ml／kg。呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正，代谢性酸中毒用吸氧和补液纠正，明显代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。 (5)镇静剂 患儿烦躁不安可用水合氯醛，其他镇静剂应慎用。在插管条件下，可用安定，剂量按每次0．3～0．5mg／kg。 (6)抗生素 合并细菌感染时可应用抗生素，但对缓解哮喘持续状态及其他并发症并无明显改善。 临床思维:支气管哮喘 支气管哮喘是一种表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。可由多种因素导致。 典型表现:咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕，打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣音。严重病例呈端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。体格检查可见桶装胸、三凹症、肺部满布哮鸣音、严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。肺部粗湿啰音时现时隐，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，一些患儿有过敏史或过敏家族史。 根据症状严重程度，可分为间歇发作、轻、中、重度发作。 1．间歇发作:间歇出现症状，<每周1次短期发作(数小时～数天)．夜间哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，pef或fev≥80%预计值，pef变异率<20%。 2．轻度:症状≥每周1次，但<每天1次发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，pef或fev≥80%预计值， pef变异率20%～30%。 3．中度:每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每周1次， pef或fev≥60%～80%预计值， pef变异率>30%。 4．重度:症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠， pef或fev<60%预计值， pef变异率>30%。 咳嗽变异型哮喘:儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽．部分患儿最终可发展为哮喘。 哮喘的诊断标准按我国1998年公布的“儿童哮喘防治常规”，具体如下： 1．婴幼儿哮喘诊断标准 (1)年龄<3岁，喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；(4)父母有哮喘病等过敏史；(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎n如同时具有第(3)和域第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。 2．儿童哮喘诊断标准 (1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；(3)支气管舒张剂有明显疗效；(4)除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 3．咳嗽变异性哮喘诊断标准 (1)咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和／或清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经蜘抗生素治疗无效；(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。 目前哮喘的治疗主要是依据gina方案进行。根据患儿平素病情轻重程度选择适合的一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。现今哮喘常用治疗药物有： 1．糖皮质激素 严重哮喘发作时应及早静脉应用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙，并同时给予支气管扩张剂。待病情缓解后可改为口服给药，一般1～7天，若连续用药达10天以上，则不宜骤然停药，应减量维持。长期预防轻至中度以上哮喘发作则需长期吸入治疗，常用药物有丙酸倍氯米松(bdp)和丁地去炎松(布地奈德budesonide)，吸入方法因年龄而异，可通过空气压缩泵、储雾罐、旋碟式吸入器；涡流式吸入器或旋转式吸入器等进行，对于无法使用储雾罐或吸入器的年幼儿及重症者，可应用布地奈德(普米克)溶液雾化吸入，每次0．5～1mg，每日1～2次。 2．β2受体激动剂 主要用于急性发作或预防运动性哮喘，若长期应用可造成受体功能下调，药效下降，甚至可引起气道高反应性升高。其常用用药方式有口服及吸入，吸入用药则相对不良反应轻。吸入用药有短效、长效之分。短效β2受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林是最有效的支气管扩张剂。长效吸入型β2受体激动剂如沙美特罗、福莫特罗可以应用在哮喘治疗的各个时期，但因其起效慢，不提倡在哮喘急性发作时应用。 3．茶碱 对于24小时内未用过氨茶碱的危重病人；首剂3～5mg/kg，加入5％葡萄糖溶液50ml，20～30分钟静脉滴入，继之以每小时0．6～0．9mg／kg的速度维持；若不维持给药，可每6小时重复给原药量。用药时应使用输液泵，并监测血药浓度。若6小时内用过茶碱者，剂量应减半。口服常用氨茶碱和控释型茶碱。控释型因昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近，且体内代谢个体差异较大，故用药前须认真询问近期是否用过茶碱。 4．抗组胺药:如酮替芬，具有强而持久的抗过敏作用，能抑制组胺、慢反应物质和其他活性介质自肥大细胞和嗜碱性、嗜中性细胞中释放，对钙离子有拮抗作用。 5．抗胆碱药 如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用比激动剂弱，起效也较慢，但不良反应很少。可与激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。 6．特异性免疫治疗 如有明确过敏原且无法避免接触，同时药物治疗效果欠佳或无效时，可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。但应该注意制剂标准化，并注意可能出现的严重副反应，如全身过敏反应和哮喘严重发作。 7．其他 如肥大细胞膜稳定剂色苷酸钠、白三烯受体拮抗剂扎鲁斯特、免疫调节剂及中药等。 8．单克隆抗ige受体抗体：此治疗已在美国批准使用。静脉或皮下注射可有效地控制中、重度哮喘发作并明显减少口服或吸入激素的用量，可用于6～12岁的儿童。病人耐受性好，尚无明显的全身副作用的报道，但还需进—步临床应用观察。 哮喘持续状态处理： 哮喘发作严重，经应用拟交感胺类药物和茶碱类药物或激素治疗后仍不能缓解，称为哮喘持续状态。若不积极救治，可导致呼吸衰竭而死亡。根据1998年儿科哮喘协作组制定的治疗方法如下。 (1)吸氧：吸氧浓度在40%，相当于4～6l／min。用面罩雾化吸入氧气更合适，使氧分压保持在70～90mmhg。 (2)支气管扩张剂：①β2受体激动剂 常用的气雾剂吸入对哮喘持续状态疗效不能令人满意，应改用雾化吸入，以氧或空气压缩泵作动力，开始第一小时可以每隔20分钟吸入1次，同时监测心率和呼吸，待病情好转，可每隔6小时吸入1次。②氨茶碱 如24小时内未用过氨茶碱，首剂3～5mg／kg，加入5％葡萄糖溶液50ml，20--30分钟静脉滴入，继之以每小时0．6～0．9mg／kg的速度维持；若不维持给药，可每6小时重复给原药量。如有条件，应在使用过程中监测血药浓度，若6小时内用过茶碱者，剂量应减半。 ③舒喘灵静脉注射 雾化吸入β2受体激动剂及静滴氨茶碱后病情未见好转，可以用舒喘灵静脉注射。 (3)肾上腺皮质激素类药物 早期应用，琥珀氢化可的松每次5～10mg／kg，每6小时静脉滴注1次；甲基强的松龙每次1～2mg／kg，每6小时静脉滴注1次；地塞米松每次0．25～0．75mg／kg，因其需经体内代谢方能起效，故作用较前两者缓慢。三种制剂可视病情及需要任选其一。 (4)异丙肾上腺素。以上治疗无效时，用异丙肾上腺素静脉滴注。 (5)维持水、电解质及酸碱平衡。哮喘持续状态常伴有轻度脱水而需补液，开始可给1／3张含钠液，最初2小时内按5～10ml／kg给予，以后用1／4～1／5张含钠液维持，见尿补钾。根据脱水程度及年龄，一般补液量50～120ml／kg。呼吸性酸中毒应以改善通气来纠正，代谢性酸中毒用吸氧和补液纠正，明显代谢性酸中毒用碳酸氢钠纠正。 (6)镇静剂 患儿烦躁不安可用水合氯醛，其他镇静剂应慎用。在插管条件下，可用安定，剂量按每次0．3～0．5mg／kg。 (7)抗生素 合并细菌感染时可应用抗生素，但对缓解哮喘持续状态及其他并发症并无明显改善。 (8)机械呼吸的指征：①持续严重的呼吸困难；②呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；④意识障碍、烦躁或抑制甚至昏迷；⑤吸o40％氧发绀仍毫无改善；⑥pac02>65mmhg。呼吸器以定容型为好，以保证在气道高阻力下，有足够通气量进入肺内；潮气量选择10ml／kg，呼吸比值为1：2，应根据病情调整。

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