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简答题患儿，男性，5小时，汉族。因“提前分娩7+2周，生后出现进行性呼吸困难4小时”入院。患儿系G2P1，孕32+5周，因胎膜早破4小时在医院自然分娩出生，出生体重1850g，羊水清，Apgar评分1分钟9分（肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分），于生后半小时患儿出现呼吸困难、呻吟、口周发绀，当地医院给予经鼻低流量吸氧，效果不佳，患儿呼吸困难逐渐加重，为进一步治疗，急转来我院，以“早产儿、新生儿肺透明膜病”收住院。患儿病程中无抽搐，尚未开奶，未排大小便。入院查体：T37℃ P146次/分，R56次/分W：1850g，面色青紫，精神差，嗜睡状态，呼吸急促、困难，吸气呻吟，双肺呼吸音减低，心率146次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，肝脾不大，四肢活动减少，全身肌张力低下，原始反射引出困难。胎龄评估32周。 最可能的诊断及诊断依据 主要的鉴别诊断 所需要的进一步检查 治疗原则
  • 诊断1、早产儿 2、新生儿肺透明膜病 诊断依据 1、孕32+5周，出生体重1850G 2、于生后半小时患儿出现呼吸困难、呻吟、口周发绀，当地医院给予经鼻低流量吸氧，效果不佳，患儿呼吸困难逐渐加重。 3、入院查体：T37℃ P146次/分，R56次/分 W：1850G，面色青紫，精神差，呼吸急促、困难，吸气呻吟，双肺呼吸音减低，心率146次/分，未闻及杂音，四肢活动减少，全身肌张力低下，原始反射引出困难。胎龄评估32周。 鉴别诊断 1、足月儿：胎龄大于等于37周，出生体重大于2500G。 2、湿肺：多为剖宫产出生儿，出生时有呼吸增快，严重者稍有呼吸困难，紫绀，往往吸氧后均可好转，生后12-24小时症状缓解，啰音消失，胸部X线可鉴别。 进一步检查：血常规、肝、肾功，电解质，胸片，脑B超。 治疗原则 (一)保　暖：置于保温箱中，维持中性温度。一般在32～35℃之间，根据婴儿体温及日龄随时调节，使其皮肤温度保持在36．5℃左右。 (二) 喂　养：以母乳喂养或用早产儿配方奶为宜。胎龄大于32周、婴儿能协调地吸吮和吞咽及临床情况稳定者，可予直接由母亲抱喂婴儿。不会吸吮和吞咽者可用滴管、小匙喂乳或用胃管喂养，体重过低或一般情况差者，可推迟喂养，予静脉营养。 (三) 预防感染:加强对脐部、皮肤皱褶及臀部的护理，一旦出现微小感染灶，即应引起重视，并认真处理。 (四) 供　氧:勿常规使用，仅在发生呼吸困难和青紫时才予吸氧，且不宜长期持续使用。氧浓度以30％～40％为宜。浓度过高，吸氧时间过长，容易引起晶体后纤维组织增生，导致视力障碍。 临床思维早产儿 早产儿的生理特点 (一)外部特点:早产儿体重一般在2500G以下，身长不足47Cm，皮肤红嫩、水肿发亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指(趾)甲软，不超过指(趾)端，肌张力低下。 (二)体温调节:早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温调节功能差。因此体温升降不稳定，可过高过低。 (三)呼吸系统:① 由于呼吸中枢发育未成熟。因此早产儿容易出现呼吸不规则、呼吸暂停，常见青紫发作。② 呼吸肌薄弱，胸廓活动度差，吸气无力，故呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀不良。③ 肺泡数量少，肺微血管与肺泡间隙距离大，使气体交换差，易缺氧。④ 咳嗽反射弱，气管及支气管内粘液不易咳出，容易引起呼吸道梗阻，产生肺炎、肺不张。⑤ 肺泡表面活性物质少，易患肺透明膜病。 (四)消化系统:胎龄愈小，吸吮能力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约机松弛，胃内容积小，易产生溢乳、呛咳。 (五)神经系统:胎龄愈小，各种反射愈差。 (六)肝脏功能及造血系统:肝脏发育不成熟。葡萄糖醛酸转移酶不足，因此对胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且较重，常引起高胆红素血症。 (七)肾脏功能:早产儿的肾小球滤过率及钠、氯、尿素廓清率和尿的浓缩、稀释功能较足月儿差，因此常有眼睑、手背、四肢等水肿及脱水现象，加上喂养困难，容易呕吐，常引起酸碱平衡失调。 (八)酸碱调节功能:在刚出生时，血pH值低，有些早产儿生后数天内由于进食量少，酸中毒未得到纠正，或用牛乳喂养的早产儿由于摄入的蛋白质和电解质高，超过肾脏排泄功能，使酸中毒不易纠正，至出生3天后出现精神萎靡、拒食、面色灰白、体重不增等，称为早产儿晚期酸中毒。 (九)免疫功能:主动免疫同足月儿。但其IGG 含量较少，故对某些感染的抵抗能力弱，容易引起败血症。

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