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简答题张某，男，13岁，主因反复中上腹隐痛一年半入院。患儿近一年半无诱因出现反复中上腹隐痛，尤其近一月来腹部不适加重，疼痛常因进餐时间不规则，或饥饿引起，疼痛于进餐后两小时出现，常有嗳气、返酸，疼痛有时呈烧灼样，但可以忍受，进食少许饼干可缓解，曾有两次黑便，未引起重视。体检：T37．0℃，P90次/分，R24次/分，Bp101/70mmHg，W33kg。自动体位，神情，营养发育中等，皮肤粘膜未见紫绀及黄染，浅淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，律齐，有理，各瓣膜区未闻及器质性杂音，腹软，中上腹压痛，以脐右上方为重，肝脾肋下未及，神经系统未引出病理反射。辅助检查：血常规：WBC5．3×10/L，N0．57，L0．41，Hb108g/L，Rbc3．79×10/L，PLT135×10/L；尿常规正常；粪潜血阴性；总胆红素82umol/L，间接胆红素61．0umol/L，胆固醇5．03umol/L，甘油三酯0．85 umol/L，；肝肾功正常；乙肝两对半阴性；血电解质均在正常范围；心电图正常；胸片正常；胃镜检查：十二指肠球部变形，前襞见0．8cm×0．8cm溃疡一个，边缘光整，周围粘膜明显充血水肿；上消化道钡餐造影：十二指肠球部变形，有龛影和激惹征象；幽门螺杆菌检查：快速尿素酶试验阳性；肝胆脾胰B超无异常。 诊断及依据 鉴别诊断 治疗方案
  • 答案：十二指肠球部溃疡 诊断：十二指肠球部溃疡 依据：1．慢性节律性、反复中上腹痛一年半；2．疼痛节律：疼痛-进食—缓解；3．有消化道出血史：黑便；4．查体：中上腹压痛，以脐右上方为重；5． 胃镜检查：十二指肠球部变形，前襞见溃疡；上消化道钡餐造影：十二指肠球部变形，有龛影和激惹征象。 鉴别诊断：1．慢性胃炎；2．功能性消化不良；3．肠痉挛；4．急性坏死性肠炎；5．肠套叠 治疗方案：1．抗酸和抑酸剂：①制酸剂：氢氧化铝（＞5岁）0．15～0．3mG/kG，一日三次，餐后一小时；②H2受体拮抗剂：甲氰咪胍20～40mG/kG·D，一日四次，餐前服，共6～8周；③质子泵抑制剂：奥美拉唑（洛噻克）0．7mG/kG·D，晨顿服，共4～6周。2．增强胃粘膜抵抗力：胶体次枸橼酸铋6～8mG/kG·D，分三次，餐后，6～8周一疗程。3．根除幽门螺杆菌：方案1---奥美拉唑（洛噻克）0．7mG/kG·D，晨顿服；克拉霉素15～30mG/kG·D；阿莫西林50mG/kG·D，分2～3次。方案2---胶体次枸橼酸铋6～8mG/kG·D；甲硝唑25～30mG/kG·D；羟氨苄青霉素50mG/kG·D。4．外科治疗：适应证：上消化道大出血内科治疗无效，合并胃肠道急性穿孔，器质性幽门梗阻，频复发的难治性溃疡。 临床思维:消化性溃疡 消化性溃疡指胃和十二指肠溃疡，各年龄均可见，以学龄儿多见，婴幼儿多为急性，继发性溃疡，年长儿多为慢性原发性溃疡，以十二指肠溃疡多见，男＞女，有家族史。病因：1、胃酸、胃蛋白酶的侵袭力；2、胃和十二指肠粘膜的防御功能；3、幽门螺杆菌感染；4、遗传因素；5、其他；精神创伤，中枢神经系统病变，外伤，手术后，饮食习惯不当等。临床表现：不同年龄表现不一，1、新生儿；多为继发性溃疡，起病急，呕血，便血；2、婴儿期：多见继发性溃疡，急性起病，可表现消化道出血或穿孔，亦可有原发性溃疡，主为胃溃疡，纳差、呕吐、腹胀，生长发良迟缓，亦可呕血，便血；3、幼儿期：表现进食后呕吐，间歇发作性脐周及上腹痛，可有呕血，黑便或穿孔；4、学龄期及学龄前期：以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛，烧灼感，饥饿时或夜间多发，严重出现呕血，便血、贫血、穿孔。并发症：出血、穿孔、幽门梗阻，可伴发缺铁性贫血。辅助检查：1、粪潜血试验；2、消化道内镜检查，确诊方法；3、胃肠X线钡餐造影；4、幽门螺杆菌检测。诊断：症状多不典型，对于出现剑突下有烧灼感或饥饿痛；反复发作，进食后缓解的上腹痛，夜间及清晨症状明显；与饮食有关的呕吐；粪潜血（+）的贫血患儿；反复胃肠不适，且有溃疡病尤其是十二指肠溃疡家族史；原因不明的呕血，便血者等均应警惕消化性溃疡病可能，及时进行内镜检查，尽早明确诊断。鉴别方面：1、腹痛：与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石、腹型过敏性紫癜鉴别；2、呕血：新生儿自然出血症，食管裂孔症，肝硬化致食管静脉曲张破裂，全身出血性疾病，咯血等。3、便血：肠套叠，梅克尔憩室，息肉，血液病出血，腹型过敏性紫癜。治疗：目的—缓解和消除症状，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。1、一般治疗：培养良好生活习惯，饮食定时定量，避免疲劳及精神紧张；2、药物治疗：○1抑制胃酸治疗：H2受体拮抗剂—西咪替丁；质子泵抑制剂—奥美拉唑；中和胃酸抗酸剂—碳酸钙，氢氧化铝；胃泌素受体阻滞剂；○2胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾，硫糖铝，蒙脱石粉，麦滋林—S颗粒剂；○3抗幽门螺杆菌治疗；枸橼酸铋钾6～8mG/kG·D；羟氨苄青霉素50mG/kG·D；克拉霉素15～30mG/kG·D；甲硝唑25～30mG/kG·D；呋喃唑酮5～10mG/kG·D；三联疗法—枸橼酸铋钾4～6周+2种抗生素（羟氨苄4周，克拉霉素2周，甲硝唑2周，呋喃唑酮2周）或同时+H2RI4～8周；3、手术 治疗：指征：○1溃疡合并穿孔；○2难以控制的出血，失血量大，48小时内失血量超过血容量的30%；○3有幽门完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；○4慢性难治性疼痛。

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