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[材料题]  患者男,74岁,慢性咳嗽、咳痰30余年,近10余年来气急并进行性加重,1年前呼吸衰竭经无创机械通气和抗菌等治疗获救。出院后病情尚平稳,但是动则气急。3 d前因气候突然转冷而出现咳嗽加重,咳痰不畅、气急伴嗜睡和尿少,再次入院。体检T 37.8℃,108次/min,R 26 次/min。意识尚清,但反应迟钝。气急,辅助呼吸很明显,吸氧下无发绀。球结膜充血、水肿。 颈静脉无怒张。桶状胸,两肺呼吸音普遍降低, 未闻及干、湿啰音。心脏无异常发现。腹软,肝肋下1.5 cm,质中,无触痛,肝-颈逆流试验( -)。脾脏未及。腹部移动性浊音(-),下肢无水肿。血白细胞计数8.5×10/L,中性占0.8。吸氧2 L/min下动脉血气分析pH 7.28 ,PaCO 80 mmHg,PaO 68 mmHg 。胸片示两肺纹理增多,肺动脉阴影增宽。诊断 AECOPD,呼吸衰竭。给予面罩BiPA和头孢他啶联合环丙沙星静脉治疗。病情一度改善。但咳痰依然困难,痰多而黏稠。3 d后病情出现反复,气急加重,明显发绀。拒用面罩BiPAP。胸片示右下肺大片均匀而浓密的阴影。
多项选择题1.其诊断思路应当是

A、VAP

B、HAP

C、肺不张待排除

D、肺栓塞待排除

E、肺水肿待排除

F、纤支镜检查

G、高分辨CT(HRCT)

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多项选择题2.此时抗菌治疗调整可以选择(提示 纤支镜检查见右肺下叶支气管大量黏液脓液,黏膜高度充血水肿。经冲洗吸引后病情改善。吸出物半定 量培养:①肺炎克雷伯杆菌(+++),对头孢他啶、头孢曲松、头孢泊肟均耐药;②金黄色葡萄球菌(++),对头孢西丁耐药,替考拉宁和万古霉素均敏感。)

A、亚胺培南/西司他啶+万古霉素

B、亚胺培南/西司他啶

C、厄他培南+替考拉宁

D、厄他培南

E、哌拉西林/他唑巴坦+万古霉素

F、头孢吡肟+阿米卡星

G、头孢哌酮/舒巴坦

H、头孢哌酮+万古霉素

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多项选择题3.其临床处理应包括(提示 患者多次反复, 咳嗽无力,排痰困难,乃作气管插管机械通气。 1周后出现高热,气道阻力增高。胸片示右下肺稍模糊,左下新出现大片密度均匀的阴影,遮盖肋膈角。气管吸引物培养(-)、肝肾功能正常 。)

A、支气管肺泡灌洗细菌定量培养

B、经验性调整抗菌治疗,要求覆盖非发酵菌

C、加强痰液引流

D、加强感染控制措施

E、尽可能超声或CT检查明确有无胸腔积液和能否穿刺抽液进行诊断性检查

F、应用胸腺肽以提高免疫功能

G、中西医结合治疗

H、为提高应激能力和改善症状试用糖皮质激素 (静脉给药)

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多项选择题4.其抗菌治疗可考虑(提示 支气管肺泡灌洗液培养铜绿假单胞菌生长,浓度104 CFU/ml。除对于头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星耐药外,碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、妥布霉素均敏感。)

A、亚胺培南/西司他啶+阿米卡星

B、美罗培南+妥布霉素

C、厄他培南+左氧氟沙星

D、帕尼培南/倍他米降

E、哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星(短程5 d)

F、头孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素(短程5 d)

G、亚胺培南/西司他啶+哌拉西林/他唑巴坦

H、美罗培南+头孢哌酮/舒巴坦

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