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简答题病历摘要:患者男,25岁,车祸致头部外伤、昏迷3小时。 3小时前,两车相撞,患者由车上摔下,头部着地,他人呼唤不能应答。2~3分钟后,能述头痛、头晕。四肢可活动,送往医院途中呕吐3次,1小时前到本院急诊。 查体:P90次/分,BP126/84mmHg,呼唤不能睁眼。心、肺、腹未见异常。左顶部有头皮血肿,瞳孔左侧直径5mm,右侧直径3mm,对光反应迟钝,右侧肢体活动受限,肌张力高,腱反射亢进。
  • 评分要点(总分22分) 1.诊断及诊断依据(8分) (1)初步诊断(4分) ①闭合性颅脑损伤。(2分) ②硬膜外血肿?(1分) ③脑疝?(1分) (2)诊断依据(4分) ①外伤史。(1分) ②神志昏迷一清醒.昏迷。(1分) ③瞳孔变化(两侧不等,右侧即血肿侧瞳孔散大)。(1分) ④肢体运动障碍(限于一侧)。(1分) 2.鉴别诊断(6分) (1)硬膜下出血(伤后昏迷程度逐渐加深)。(2分) (2)脑内出血(与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似)。(2分) (3)枕骨大孔疝(颅脑损伤,血肿使颅压升高,可发生脑疝)。(1分) (4)其他部位损伤。(1分) 3.进一步检查(5分) (1)腹部B超(除外腹部损伤)。(2分) (2)CT(对诊断有决定意义)。(2分) (3)血常规、血型(为进一步诊断和治疗做准备)。(1分) 4.治疗原则(4分) (1)血肿小可穿刺、大则手术。(1分) (2)有脑疝需行减压手术。(1分) (3)脱水降颅压。(1分) (4)抗生素。(1分)
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