试题详情
[材料题] 患者男性，65岁，出现“尿频、无痛性肉眼血尿1年余，进行性尿量减少2个月余，症状加重1个月”，为求进一步诊治来院就诊，收入肿瘤科。患者半年前在全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR－BT），术后行丝裂霉素膀胱灌注，灌注7次后自行停药。2个月前外院复查膀胱镜检查提示膀胱三角区右侧一1cm×2cm新生物，进行性尿量减少，检查诊断为膀胱癌。患者于4天前在全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR－BT术），术后24h内进行吡柔比星膀胱灌注化疗。TUR－BT术后肿瘤组织活检示非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（T₁G₃）。既往无高血压、糖尿病及冠心病家族史，无肝炎病史及肝炎病毒携带者或肝炎患者密切接触史，无结核病史及结核杆菌携带者或结核患者密切接触史，无性病史，自诉有青霉素过敏史。吸烟史50年，每日20支左右，上次手术出院后复吸，量较前减少，约每日5支。查体：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，体重66kg。心、肺听诊无明显异常。腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，耻骨上膀胱区未扪及异常充盈、压痛，外生殖器未见明显异常。辅助检查：膀胱CT示膀胱改变，考虑CA；膀胱镜示膀胱充盈差，膀胱三角区右侧一1cm×2cm新生物，于右侧壁黏膜改变区取活检1处；活检结果示（膀胱后壁）检材少许黏膜组织移行上皮增生，部分呈内翻性生长，局灶上皮有异型性，结合临床，考虑有局灶浅表尿路上皮癌；血常规，白细胞计数8.1×10/L，红细胞计数2.72×10/L，血红蛋白85g/L，中性粒细胞百分比77.6％；尿常规检查显示肉眼血尿，红细胞（＋＋＋），白细胞（＋），蛋白质（－）；生化检验报告，钾3.68mmol/L，钠138.4mmol/L，磷2.05mmol/L，总蛋白49.5g/L，白蛋白30.4g/L，球蛋白19.1g/L，血尿素氮7.20mmol/L，血肌酐321.6μmol/L，血尿酸442.0μmol/L；尿脱落细胞学检查见肿瘤细胞。
简答题1、根据患者的症状和检查结果，考虑诊断为什么？
  • 根据患者的症状及检查，考虑为膀胱癌（T₁G₃），膀胱癌患者最常见的临床表现为无痛性、间歇性全程肉眼血尿。尿色可从淡红色至深褐色不等，多为洗肉水色。约有10％的膀胱癌患者伴有膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛，多提示患者具有广泛性原位癌，或为肌层浸润性尿路上皮癌、鳞状细胞癌或腺癌。患者膀胱CT示膀胱改变，考虑CA；膀胱镜示膀胱充盈差，膀胱三角区右侧一1cm×2cm新生物，于右侧壁黏膜改变区取活检1处；活检结果示（膀胱后壁）检材少许黏膜组织移行上皮增生，部分呈内翻性生长，局灶上皮有异型性，结合临床，考虑有局灶浅表尿路上皮癌。

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简答题2、该病的病理类型有哪些？
  • 1973年WHO制订了“尿路系统肿瘤分类标准”（第1版），将尿路系统的黏膜细胞称为移行细胞。1998年WHO与国际泌尿病理学会联合建议在尿路系统用尿路上皮一词代替移行细胞一词，以区别于鼻腔以及卵巢的移行细胞，也将尿路移行细胞癌更名为尿路上皮癌。2004年WHO推出尿路系统肿瘤分类标准（第3版），将尿路系统肿瘤分为尿路上皮肿瘤、非尿路上皮肿瘤和非上皮性肿瘤。恶性尿路上皮肿瘤包括尿路上皮癌、鳞癌和腺癌；非尿路上皮肿瘤包括小细胞癌、癌肉瘤、转移性癌；非上皮肿瘤包括神经纤维瘤、嗜铬细胞瘤、原发性淋巴瘤和肉瘤等。尿路系统肿瘤包括肾盂、输尿管、膀胱及尿道肿瘤，以尿路上皮癌最为常见，占90％～95％，鳞状细胞癌约占膀胱癌的3％～7％，腺癌约占膀胱癌的比例＜2％。其中，膀胱尿路上皮癌约占90％，肾盂尿路上皮癌约占8％，输尿管尿路上皮癌约占2％。在我国及大多数国家中，尿路上皮癌约占膀胱癌的90％以上，而非洲国家则以血吸虫感染所致的鳞状细胞癌为主，如在埃及鳞状细胞癌约占膀胱癌的75％。膀胱腺癌多见于患有膀胱结石、膀胱外翻的患者。2016年WHO推出“尿路系统肿瘤分类”（第4版），与2004版相比总体变化不大，仍继续沿用1998年WHO/ISUP共识提出的分级系统。在非浸润性尿路上皮肿瘤中将恶性潜能未定的尿路上皮增殖（多出现在既往患尿路上皮癌的患者或者乳头状肿瘤基底部外延的病变）取代增生一词，在浸润性尿路上皮肿瘤中，强调了一些变型和一些非尿路上皮来源肿瘤。

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简答题3、针对患者的症状，目前的治疗有哪些?
  • 目前主要的治疗措施：膀胱灌注化疗：常用药物包括丝裂霉素、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱和吉西他滨等。尿液的pH、化疗药的浓度与膀胱灌注化疗效果有关；抗炎、止血、止呕、保护胃黏膜等对症支持治疗；肠内及肠外营养支持治疗；密切观察术后病情变化及膀胱灌注化疗的不良反应。

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简答题4、该病的预后如何？
  • 膀胱尿路上皮癌临床上分为非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Tₐ、T₁）与肌层浸润性膀胱癌（T），非肌层浸润性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70％～75％。非肌层浸润性膀胱癌的生物学特性为术后复发率高及可能进展为肌层浸润性膀胱癌。根据其术后复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌可分为低危、中危和高危三组：①低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌：单发、Tₐ、G₁（低级别）、直径≤3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）；②高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌：多发或高复发、T₁、G₃（高级别尿路上皮癌）、Tis；③中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌：除以上两类的其他情况。低危与高危患者10年死亡率分别为接近0与30％。肌层浸润性膀胱尿路上皮癌更易于发生转移，发生转移的患者占25％～30％，其预后明显较非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌差。肌层浸润性膀胱癌行根治性膀胱切除术后，总体的5年生存率为54.5％～68％。盆腔淋巴结转移是显著影响膀胱癌患者预后的因素。无区域淋巴结转移者，5年和10年无复发生存率分别如下：T₂期为89％和87％；T₃ₐ期为78％和76％；T期为62％和61％；T₄期为50％和45％。而伴有区域淋巴结转移者，5年无复发生存率仅有35％。

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