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简答题刘××，男，45岁，诉右眼眼痛并眼前黑影4天。否认外伤史。体查：VODFC／眼前，VOS1．0。IOP：OD27mmHg，OS18mmHg。右眼结膜充血，角膜透明，瞳孔圆，4mm，光反应(+)，晶状体透明，玻璃体腔内可见大量白色絮状混浊。视乳头边界欠清，网膜灰白色隆起，可见大量黄白色斑块状病灶及散在片状出血，血管迂曲，动脉周围可见白色血管鞘，部分血管闭塞。 请回答以下问题： 1．最可能诊断是什么? 2．鉴别诊断是什么? 3．需进一步做什么检查? 4．如何治疗?
  • 答案要点 1．最可能的诊断：急性视网膜坏死综合征(右眼)并发渗出性视网膜脱离、继发性青光眼。 诊断依据： (1)右眼发病 (2)临床表现 症状：右眼眼痛并眼前黑影4天。 体征：VODFC／眼前、VOS1．0，IOP：OD27mmHG，OS18mmHG。右眼结膜充血，玻璃体腔内可见大量白色絮状混浊。视乳头边界欠清，网膜灰白色隆起，可见大量黄白色斑块状病灶及散在片状出血，血管迂曲，动脉周围可见白色血管鞘，部分血管闭塞。 2．鉴别诊断 (1)巨细胞病毒性视网膜炎均发生于免疫抑制或全身感染巨细胞病毒的新生儿，病程长，进展慢，疾病早期常累及后极部视网膜，颗粒状外观的炎症改变，沿弓状血管走行分布，常累及视神经，玻璃体炎症反应较轻。其视网膜坏死有独特的"破碎的干酪"样外观，视网膜脱离发生率较急性视网膜坏死综合征低。 (2)梅毒性视网膜炎梅毒可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，密螺旋体和疏螺旋体血清学检查有助于诊断。 (3)眼弓形体病对于免疫抑制者，弓形虫可引起广泛的视网膜坏死及严重的玻璃体炎，眼内液和血清特异性抗体检查有助于诊断。 3．进一步检查 (1)眼底血管造影 (2)眼B超 (3)实验室检查，如血清学检查、眼内液抗体测定、玻璃体及视网膜活检等。 4．治疗方案 (1)抗病毒治疗 (2)抗凝剂 (3)糖皮质激素 (4)手术治疗 案例解析 1．正确诊断的关键是抓住病例中的重要阳性信息，及有鉴别意义的阴性信息。得出的"最可能诊断"应能通过主诉、症状、体征和理化检查结果得到解释。 本例中以右眼眼痛并眼前黑影4天为主诉，结合玻璃体混浊、视网膜黄白色坏死灶及视网膜动脉炎的临床特点，最可能的诊断是急性视网膜坏死综合征。同时发现患眼视网膜青灰色隆起及高眼压，提示继发视网膜脱离及青光眼。 2．答题时注意切题 病例第l问为"最可能"的诊断，而不是"可能"的诊断。主诉中提到患眼痛，体查时发现眼压高，提示存在青光眼。结合眼底情况分析后，明确此种青光眼属于继发性。眼底检查时发现视网膜脱离，一般视网膜脱离也能引起玻璃体混浊，但该患者的玻璃体为大量白色絮状混浊、同时发现视网膜黄白色坏死灶及动脉炎，因此考虑患眼的视网膜脱离不是原发性，而是继发于急性视网膜坏死综合征。 3．鉴别诊断 根据患眼的临床特点，最可能的临床诊断是急性视网膜坏死综合征，此病可能由疱疹病毒感染引起，表现为视网膜坏死、以视网膜动脉炎为主的血管炎、玻璃体混浊和后期的视网膜脱离。诊断该病时，需与能引起相似眼底该病的疾病相鉴别，主要有巨细胞病毒性视网膜炎、梅毒性视网膜炎、眼弓形体病等。其中，巨细胞病毒性视网膜炎和眼弓形体病均可引起广泛的视网膜坏死，前者均发生于免疫抑制或全身感染巨细胞病毒的新生儿，其视网膜坏死有独特的"破碎的干酪"样外观可资鉴别，后者依靠眼内液和和血清特异性抗体检查可明确诊断。梅毒性视网膜炎可引起视网膜动脉炎、片状视网膜混浊和玻璃体炎，螺旋体血清学检查有助于鉴别。 4．进一步检查的项目应围绕明确诊断和可能的治疗方案进行。 ①眼底血管造影对确定患者中心视力降低的原因、感染的范围等非常有用，还可了解脉络膜的变化。 ②眼B超有助于了解视网膜脱离的情况。 ③血清学检查可排除梅毒、眼弓形体病、HIV等疾病。 ④房水和玻璃体抗体检测发现特异性抗疱疹病毒抗体、弓形虫抗体有助于明确诊断。 ⑤玻璃体及视网膜活检所得标本可用于病毒培养、组织学和免疫组化检查、PCR检测等，对诊断有重要帮助。 5．注重综合治疗。 疾病早期应积极给予抗病毒、糖皮质激素、抗凝药等治疗，以控制炎症反应、抑制免疫应答，最大限度地减少视网膜坏死。可在活动性视网膜炎部位之外采用视网膜光凝，预防视网膜脱离。 在恢复期出现视网膜脱离后，应及时手术治疗，常用玻璃体切除联合气体／硅油填充。患眼的视力预后很大程度取决于是否出现视网膜脱离、视神经萎缩和视网膜血管闭塞的程度。

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