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简答题患儿,男,6个月,因发热2天,咳嗽伴喘憋1天入院。喘憋发作时查体见:T39.2℃,R60次/分,P170次/分,精神差,烦躁、乏力、多汗;面色苍白、呼吸快而浅,口周发绀、鼻翼煽动,有明显肋间及肋下凹陷;双肺呼吸音减低,可闻及呼气性喘鸣及细湿啰音;肝肋下2.5cm,剑突下2cm,质软,缘锐;四肢末梢循环尚可,尿量减少。实验室检查:血常规白细胞总数及分类均正常;胸片:双肺纹理粗厚。 该患儿可能的诊断是什么? 诊断依据? 治疗方案?
  • 诊断:毛细支气管炎 诊断依据: 1.患儿,6个月,发热2天,咳嗽伴喘憋1天 2. 查体见:t39.2℃,r60次/分,p170次/分,精神差,烦躁、乏力、多汗;面色苍白、呼吸快而浅,口周发绀、鼻翼煽动,有明显肋间及肋下凹陷;双肺呼吸音减低,可闻及呼气性喘鸣及细湿啰音;肝肋下2.5cm,剑突下2cm。 3. 实验室检查:血常规白细胞总数及分类均正常;胸片:双肺纹理粗厚。 治疗:关键是控制感染和喘憋 1.一般治疗:增加空气湿度极为重要,合理应用雾化吸入如普米克令舒,博利康尼,万托林,异丙托品,沐舒坦等。 2.喘憋的治疗:喘憋较重,可抬高头部,胸部;缺氧明显时给予吸氧;烦躁明显给予异丙嗪肌注,苯巴比妥肌注或水合氯醛灌肠;雾化吸入疗效不明显时可加肾上腺皮质激素治疗或维生素k1静滴或静推。 3.及时补液纠正脱水。 4.抗病毒 三氨唑核苷或干扰素雾化吸入。 临床思维:小儿肺炎 小儿肺炎是威胁我国儿童健康的严重疾病。发达国家的小儿肺炎以病毒病原为主,主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒等。发展中国家小儿肺炎以细菌病原为主,流感嗜血杆菌和肺炎链球菌占细菌性肺炎的60%以上。葡萄球菌也是一种重要致病菌。链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌在婴幼儿肺炎中较少见 .近年来肺炎支原体,衣原体有增加趋势. 分类: ①按病理形态分类,在临床沿用已久,如大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎;②按病原分类,如病毒性肺炎(呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等)。细菌性肺炎(肺炎球菌、肺炎杆菌、大肠杆菌)、支原体肺炎等;③根据病程长短还可分为:急性肺炎(病程在一个月以内);迁延性肺炎(病程在1~3个月);慢性肺炎(病程在3个月以上)。 临床表现: 1.一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度的上呼吸道感染数日。早期体温多在38~39℃,亦可高达40℃左右,大多为驰型或规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓,发热不高,咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。 2.呼吸系统的症状及体征 咳嗽及咽部痰声,一般早期就很明显。呼吸增快,每分钟可达40~80次,常见呼吸困难,严重者呼气时有呻吟声,鼻翼扇动、三凹征、口周青紫。胸部体征早期常不明显,或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音,数天后,可闻细湿啰音或捻发音。who儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸加快是肺炎的主要表现。呼吸急促指:幼婴<2月龄,呼吸≥60次;2~12月以下龄,呼吸≥50次;1~5岁以下,呼吸≥40次。 3.其它系统的症状及体征 较多见于重症患者。(1)消化道症状:婴幼儿患肺炎时,常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。呕吐常发生在强烈的咳嗽之后。 (2)循环系统症状:较重肺炎患儿可出现脉搏加速,每分钟160~200次/分或以上,与体温升高和呼吸困难不相称,肝脏显著增大或在短时间内加大,面色苍白,唇发绀,或颜面、四肢浮肿,尿少,则为充血性心力衰竭的征象。有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱,则为末梢循环衰竭。(3)神经系统症状:常见烦躁不安、嗜睡、或两者交替出现。幼婴易发生惊厥,多由于高热或缺钙所致。如惊厥之同时有明显嗜睡或烦躁,和持续性昏迷,甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其它脑征,则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性或缺氧性脑病。 并发症:重症肺炎、体弱儿或治疗不当时常出现并发症,如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、水电解质紊乱等。如病原体致病力强或治疗不当者,还可引起脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症。 辅助检查: 1.x线 以支气管肺炎为例叙述x线表现。 支气管肺炎主要是肺泡内有炎性渗出,多沿支气管蔓延而侵犯小叶、肺段或大叶。x线征象可表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,以两肺下野、心膈角区及中内带较多。常见于婴幼儿。小斑片病灶可部分融合在一起成为大片状浸润影,甚至可类似节段或大叶肺炎的形态。 2. 血象 细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高,一般可达(15~30)×10/l,偶可高达50×10/l。粒性白细胞达0.60~0.90。但在重症金黄色葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌肺炎,白细胞可不高或降低。病毒性肺炎时,白细胞数多数低下或正常。 3. 细菌检查 : 细菌抗原检测用于小儿肺炎病原学诊断近年来发展较快,作为快速简便的诊断方法,有一定推广价值。 4. 其它病原学检查: 近几年有用多聚酶链反应(pcr)方法检测标本中的病毒dna达到早期快速诊断。支原体病学诊断中冷凝集试验是非特异性的,只可作为参考;特异性诊断方法为支原体培养和血清抗体测定和pcr检测。 5. 血气分析: 对重症肺炎有呼吸衰竭者,可以依此了解缺氧与否和严重程度、电解质与酸碱失衡的类型和程度,有助于诊断治疗和判断预后。 治疗: 1.一般治疗:注意环境适宜,保持呼吸道通畅,加强营养,维持水电解质平衡. 2.病原治疗:⑴抗生素治疗:①在使用抗生素前应采集标本进行病原检测,以便指导治疗。培养及结果出来前,据经验用药。②早期,足量,联合,静脉给药。③用药时间应持续到体温正常后5~7天,症状体征消失后3天,支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周,葡萄球菌肺炎疗程一般≥6周。⑵抗病毒治疗:无理想药物,临床多用利巴韦林,干扰素等。 3.对症治疗:吸氧,保持呼吸道通畅,纠正体液平衡,退热。 4.肾上腺皮质激素:下述情况可短期应用激素①严重喘憋或呼吸困难②全身中毒症状明显③合并感染中毒性休克④出现脑水肿 5.生物制剂:转移因子,胸腺肽疗效不太肯定;重症患儿可静脉使用丙种球蛋白。 6.并发症及并存症的治疗: ①发生感染性中毒性休克,脑水肿和心肌炎者,应及时予以处理。 ②脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流,若脓液黏稠,经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸者,考虑胸腔闭式引流。 以下为不同类型肺炎诊断及治疗特点: 一、支气管肺炎 支气管肺炎多由细菌引起,尤以肺炎球菌多见,其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌等。病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。起病多急骤,新生儿或小婴儿有时发病迟缓。 (一)临床表现 1.发病前可先有上呼吸道感染,起病一般较急,有发热咳嗽和气促等症状。 2.体征 鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。 3.肺部体征早期往往不明显,或仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音;细小湿啰音或捻发音。 4.重症患者常有其他系统症状或体征,如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。 5.并发症 常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭及中毒性脑病。 (二)辅助检查 1.胸部x线检查 可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影,中内带较多,少数可融合成大片浸润阴影。 2.血象及细菌培养有助于病原学诊断 细菌性肺炎白细胞总数大多数增高,病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。 治疗 (-)一般治疗 保持室内一定温湿度,保证病儿休息。保证热卡供给,保证液体入量。 (二)对因治疗 1.细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素,如青霉素、红霉素、头孢菌素等。 2.病毒性肺炎,可选用抗病毒药:三氮唑核苷、双黄连等。 (三)对症治疗 1.氧气疗法 根据病儿缺氧程度决定输氧量大小及持续时间。注意湿化气道,保持呼吸道通畅。 2.退热及镇静。 3.止咳平喘。 4.合并症的治疗 对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。 二、支原体肺炎 (一)临床表现 支原体肺炎是儿童和青少年时期最常见的肺炎。 1.起病可急可缓,呼吸道症状突出,表现为剧烈阵咳、痰少。 2.肺部体征少,大部分病人仅呼吸音粗或减低。 3.部分病人有肺外损害,例如神经系统损害,包括无菌性脑膜炎和脑膜脑炎,心肌炎,溶血性贫血,血小板减少等。此外还可并发皮疹和肌肉、关节病变。 4.本病病情一般较轻,发热持续l~3周,咳嗽可延长至4周或更长。严重肺外并发症可能危及生命。 (二)肺部x线表现 1.大片阴影,以右肺中、下野为多见。 2.弥漫或局限性纹理增多为间质型。 3.间质病变基础上并有斑片影为混合型。 (三)实验室检查 1.血清冷凝集素测定大部分病人>1:64。 2.支原体抗体(igm)阳性可协助诊断。 治疗:治疗原则与一般肺炎大致相同,控制感染常选用大环内酯类抗生素,如红霉素、柔红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。重症病人红霉素疗效不满意者可加用利福平。 三、腺病毒肺炎 多见于6个月~2岁的婴幼儿,为我国北方地区病毒性肺炎中最严重的一种类型。3、7型腺病毒为主要病原。 (一)临床表现 1.症状 潜伏期3~8天,起病多急骤,先有上感样症状或咽结膜热,3~4天后出现高热,呈稽留热或弛张热,同时面色苍白、精神萎靡或烦躁。咳嗽初为干咳,3~5日后出现呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等。 2.体征 初期肺部体征不明显,3~5日后可听到湿啰音,病灶融合者可听到管状呼吸音。 3.合并症 腺病毒肺炎患儿一般病情重,易合并心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病及弥漫性血管内凝血等,病死率高。 4.易继发细菌感染 以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见。重症多遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张等。 (二)x线检查 早期肺纹理增粗模糊,伴肺气肿改变,发病3~5天出现片状模糊阴影并形成融合病灶。 (三)实验室检查 有条件者可做咽、鼻分泌物的腺病毒抗原或病毒分离。 治疗:目前尚无特殊治疗方法,主要是综合治疗,同支气管肺炎治疗。抗病毒可选用病毒唑。活血化瘀中药有较好疗效。 四、金黄色葡萄球菌肺炎 金黄色葡萄球菌感染所致。可以是原发的,也可继发于败血症之后。多见于婴幼儿及新生儿,年长儿也可发病。 (一)临床表现 1.症状 起病急骤,进展快,呈弛张热型,但新生儿、早产儿可低热或无热。可伴有猩红热样皮疹。中毒性肠麻痹,中毒症状严重者可有惊厥及休克发生。呼吸道症状与其他肺炎相同。 2.体征 肺部体征出现早,呼吸音低,散在湿啰音,合并脓气胸时叩诊浊音,呼吸音及语颤减低及纵隔移位。 3.并发症 易合并肺脓肿、肺大泡、脓胸、脓气胸、心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性休克、脑病、dic等。 (二)x线检查 多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡及小泡型肺气肿。 (三)实验室检查 1.白细胞增多,中性粒细胞比例增大,有核左移及中毒颗粒。 2.细菌培养、痰培养及涂片可发现金黄色葡萄球菌,合并胸腔积液时,脓液培养出金黄色葡萄球菌。 治疗 (一)抗生素 常根据药敏选用抗生素,对耐甲氧西林金葡肺炎,目前临床多选用万古霉素,或头孢菌素类加氨基糖苷类。 (二)对症治疗 同支气管肺炎。 (三)合并胸腔积液的处理 可据液量多少,行穿刺或施胸腔闭式引流术予持续引流排脓。 五.毛细支气管炎: 毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染,仅见于2岁以下婴幼儿,多数是1~6个月的小婴儿。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关,因微小的管腔易由粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻,并可引起肺气肿或肺不张,故临床症状似肺炎且喘憋更著。病原体由不同病毒引起,最常见的是呼吸道合胞病毒。此外,副流感病毒、腺病毒等也可引起,亦可是病毒细菌混合感染。发病季节以冬春为主。 (一)年龄 多见于1岁以下的小儿,尤以6个月以下婴儿多见。 (二)季节 一年四季均可发病,但以冬春季较多见。 (三)临床表现 起病较急,有感冒前期症状,如咳嗽、喷嚏,l~2天后咳嗽加重,出现发作性呼吸困难、喘憋、面色苍白、口唇发绀、三凹征(+),肺部体征早期喘鸣音为主,继之出现细湿啰音。症状严重时可伴充血性心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性脑病以及水和电解质紊乱。一般体温不超过38.5 ℃,病程1~2周。 (四)辅助检查 血白细胞多正常或轻度增加。血气分析可见低氧血症以及动脉血二氧化碳分压降低或升高。胸部x线片以肺纹理增粗、双肺透亮度增强或有小片阴影和肺不张。有条件可做呼吸道分泌物病毒快速诊断以明确病毒种类。 治疗 (一)一般处理 保护气道通畅,加强湿化,保持室内温湿度、通风,吸氧、吸痰、翻身拍背、加强超声雾化吸入。 (二)补液 补液量根据脱水程度而定,一般以每日100ml/kg为宜,有水电解质紊乱时应及时纠正,注意热卡的维持。 (三)对症治疗 镇静、祛痰、止喘,对喘憋者可短期应用激素治疗。有合并症时也应及时处理,例如出现心力衰竭时积极控制心衰。 (四)病因治疗 应用抗病毒药物:三氮唑核苷、双黄连等。交叉细菌感染时应用相应的抗生素。
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