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简答题男性，生后3天：G2P1孕40+5周，自然分娩，有胎儿宫内窘迫，羊水三度污染，出生时APGAR评分：1分钟1分，5分钟2分，10分钟6分，20分钟8分，出生体重：3800g，生后外院给予吸痰，口对口人工呼吸，剧烈刺激患儿背部及足底，并给予静推呼吸兴奋剂、碱性液等治疗，患儿自主呼吸建立，心跳尚可，但处于昏睡状态，精神差，时有惊厥，四肢肌张力差，原始反射引出困难，当地医院给予对症治疗来见缓解，因病情重：转入我院新生儿科治疗。入院查体：T36．5℃ P106次/分，W：3550g，面色及全身红润，精神差，嗜睡状态，全身肌张力低下，原始反射引出困难，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率106次/分 律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾不大，四肢活动减少。入院后给予对症治疗，患儿精神差，昏睡状态，吃奶差，吸无力，时有惊厥，二便正常。 最可能的诊断及诊断依据 主要的鉴别诊断 所需要的进一步检查 治疗原则
  • 诊断1、新生儿重度窒息 2、缺氧缺血性脑病 诊断依据 1、足月儿，有胎儿宫内窘迫，羊水3度污染。 2、ApGAr评分，1分钟1分，5分钟2分，10分钟6分，20分钟8分，出生时未正规新法复苏，患儿缺氧时间长。 3、生后有神经系统症状及特征：精神差、嗜睡、肌张力减低、原始反射弱、有惊厥，并前囟张力增高，有脑水肿的征象。 4、无其他颅内先天性疾病及感染的征象。 鉴别诊断 颅内出血：多有产伤史，出生时严重窒息，患儿神经系统症状，体征严重，多数患儿不易救治，以中枢性呼衰为主要表现，脑B超、CT可助鉴别。 进一步检查：血常规、肝、肾功，电解质，心肌酶谱、脑B超、脑CT、脑电图。 治病原则 （一）三项支持疗法 1 维持良好的通气，换气功能，使血气和pH值保持正常范围。 2 保证各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持正常范围。 3 维持血糖在正常高值（5．0mmol/L）。 （二）三项对症处理 1 控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量为20mG/kG，静脉缓慢注射或侧管滴入，12小时后给维持量5mG/kG·D 2 降低颅内压 3 消除脑干症状 （三）促进神经细胞代谢药物：复方丹参注射液 神经营养因子等，能调节微循环 改善脑缺血区血液供给。 （四）中重度缺氧缺血性脑病应进行新生儿期后的随访，早期干预和治疗。 临床思维：缺氧缺血性脑病 由于各种围生期（孕28w～40w）因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤，称之为缺氧缺血性脑病。临床上最常见的原因为胎儿宫内窘迫，新生儿出生时窒息。诊断依据有四条：１、有严重的胎儿宫内窘迫的原因和病史。２、有出生时及生后的重度窒息，并持续５分钟以上。３、有生后神经系统阳性的症状和体征。４、排除先天性颅内病变和感染以及电解质紊乱所致的神经系统症状。临床上必须有以上４条中的３条，待病情允许时可以进行脑B超、脑CＴ、脑核磁等辅助检查，但辅助检查只是帮助判断病情轻重和疗程以及预后的有效方法而不是确诊依据，确诊必须靠临床上以上４条。治疗上三天内以纠正缺氧、维持内环境稳定为主；同时控制脑水肿、惊厥及脑干症状。例如维持良好的通气，换气功能，使血气和pH值保持正常范围；保证各脏器足够的血液灌流，使心率和血压保持正常范围；维持血糖在正常高值（5．0mmol/L）等非常关键。24小时后可以用神经营养因子等治疗。但要强调的是新生儿期后的随访及干预治疗非常重要，和患儿的预后有非常密切的关系。

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