1岁男婴，混合喂养，高热、频繁呕吐2天，查体：T39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性，血象：wbc 25×10/L N 0．85 L0．15。最可能的诊断是什么？进一步要做什么检查？和什么疾病鉴别？治疗原则？

简答题1岁男婴，混合喂养，高热、频繁呕吐2天，查体：T39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性，血象：wbc 25×10/L N 0．85 L0．15。最可能的诊断是什么？进一步要做什么检查？和什么疾病鉴别？治疗原则？

正确答案：该病的诊断为化脓性脑膜炎，依据为 1、 1岁患儿，急性起病； 2、高热，频繁呕吐，t39．5℃，刺激反应差，前囟未闭、隆起，面色苍灰，双眼凝视，咽红，心肺听诊正常，颈部明显抵抗，克、布氏征阳性。 3．血象：wbc 25×10/l n 0．85 l0．15 进一步要做什么检查？ 1、血常规（复查）、血培养+药敏 2、腰穿 csf生化+常规、细菌培养+药敏 3、头部mri+增强扫描与以下疾病鉴别 1、颅内出血：婴儿多为晚发性维生素k缺乏所致相同点：1、1岁患儿，急性起病 2、频繁呕吐，面色苍白，双眼凝视不同点：1、混合喂养 2、有高热、频繁抽搐史 3、明显贫血貌，血色素降低处理 1、血常规了解贫血程度 2、头部ct了解颅内出血 2、结脑相同点 1、 1岁患儿可以起病急，有类似败血症表现。 2、高热、频繁呕吐，面色苍白，双目凝视。 3、可有血象升高。不同点 1、无结核接触史。 2、无咳嗽史，无结核中毒症状及明显脑膜刺激征。处理查血沉，ppd，胸片，csf检查，头部mr2+增强扫描以确诊。治疗原则 1、吸氧镇静，保持呼吸通畅。 2、维持水、电解质平衡。 3、控制感染，足量抗菌素治疗：青霉素针 30～50u/kg根据病情分次静脉给药，疗程7～14天，等细菌学检查结果出来后针对性用药。 4、降低颅内压肾上腺糖皮质激素：地塞米松针 0．5～1mg/kg·d×3～5天；20%甘露醇 5ml/kg·次 q6h ivgtt。 5、每日液量1000～1200ml/m。临床思维：化脓性脑膜炎定义：由化脓性细菌引起的急性中枢神经系统感染，流脑有其自身的流行病学临床特点，放在传染病学中讲。病因 1．我国化脑最常见的三种菌（脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌）占细菌总量2/3，各年龄段（＜2月、2月～儿童期、＞12岁）致病菌有所不同。 2．细菌致病力取决于数量及是否带荚膜。 3．机体免疫力及是否有抗荚膜抗体iga、igm。 4．机体的易感因素。流行病学：主要通过呼吸道感染（每种细菌致病季节不同），各年龄均可发病，1月～5岁最多发病机制 1．细菌（带荚膜）入血菌血症抵御机体调理吞噬作用，机体免疫低下，进入血脑屏障而发病（脑脊液中可找到细菌）。 2．细菌菌壁成分造成细胞因子释放引起中枢神经免疫损伤慢性炎症后遗症（临床符合化脑，脑脊液中无菌）。 3．邻近器官炎症的蔓延。病理:炎症广泛侵犯脑和脊髓表面的软脑膜和蛛网膜，造成炎性渗出，蛛网膜下腔增宽，病变位于颅顶部。脑血管病变包括：血管的痉挛、血栓形成、坏死出血和脑梗塞。脑实质的炎性病变引起脑膜脑炎。临床表现 1．急性起病，多先有上感表现，流脑呈爆发起病，24小时之内危及生命。 2．全身中毒症状：发热、头痛、神萎、淤斑淤点，重者dic、休克。 3．颅内高压：剧烈头痛、喷射性呕吐，重者昏迷、惊厥、脑疝。 4．脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布氏征阳性。 5．颅神经核受累，最常受累的是视神经和动眼神经，其次是面神经和听神经（与结脑不同，结脑最常损伤面神经）。 6．脑血管炎和脑膜脑炎引起肢体瘫痪和失语。 7．视乳头水肿多见于脑脓肿、硬膜下积脓和静脉窦血栓形成。并发症： 1．硬膜下积液：最常见⑴多见于1岁以内。⑵肺炎链菌和流感杆菌最多见，和发病机制第二条相关。⑶80～90%病例出现，但30%出现临床表现。⑷临床特征：积极治疗后体温不退或退而复升、前囟彭隆、头围增大、颅缝裂开。⑸颅骨透照实验，b超、ct、硬膜下穿刺液检查可证实。 2．脑室管膜炎：主要见于治疗不及时的婴儿g-细菌感染。 3．脑性低钠血症：由于adh异常分泌导致。（临床表现见多媒体演示） 4．脑积水：见于脓液及纤维粘连，引起脑脊液循环通路阻塞。 5．颅神经受累：引起失明、耳聋。 6．脑实质受累：导致聋、哑、傻、瘫。诊断：早期诊断 1．临床表现。 2 ．实验室检查： 1）外周血常规，白细胞总数20×10/l～30×10/l，中性80%～90%。 2）脑脊液检查：应在用抗菌素之前做，若无异常应在24小时后再做。脑脊液⑴外观呈米汤样浑浊，压力增高。⑵常规：白细胞＞1000/mm，中性为主，生化：蛋白＞1g/l，糖＜1．1mmol/l，甚至消失，氯化物降低。⑶找菌：脑脊液涂片、皮肤淤点淤斑的印片、血和脑脊液的培养，是化脑的确诊条件。⑷化脓菌的抗原检查：乳胶凝集实验和对流免疫电泳法。⑸脑脊液中的炎性细胞因子的检查：crp和tnf。头颅ct检查：疑有并发症再做。鉴别诊断: 1．病毒性脑膜炎：全身中毒症状轻，脑脊液改变轻微或正常，细菌学阴性。 2．缓慢起病，有结核中毒症状，结核病密切接触史，原发结核病灶，无卡介苗接种史或卡斑，近期急性传染病史，脑脊液生化常规及结核菌检查，ppd实验可确诊。 3．流脑：特殊流行病学史，爆发起病，特征性淤点淤斑，皮肤淤点淤斑印片找菌可确诊。 4．mollaret脑膜炎：少见，病因不明，反复发作的无菌性脑膜炎，临床符合化脑，脑脊液中找到mollaret细胞，肾上腺皮质激素治疗有效。治疗抗菌素治疗原则： 1．及早使用、杀菌药、易透血脑屏障、足剂量、足疗程、据半衰期分次静脉给药。 2．病原菌不明的抗菌素选择：ampc+pc/ampc+氯霉素/第三代头孢，疗程10～14天。 3．病原菌明确的：⑴流感杆菌：ampc/第三代头孢/氯霉素，疗程＞2～3周。⑵肺炎链球菌：大剂量青霉素/氯霉素/第三代头孢，疗程2～3周。⑶脑膜炎双球菌：青霉素，疗程7天/氯霉素/头孢曲松。肾上腺皮质激素的应用： 1．在用抗菌素前2小时投药，防止细菌裂解释放的毒素损伤机体，防止粘连，减轻脑水肿及全身中毒症状。 2．常用地塞米松。其他治疗：抗休克、脱水降颅压、抗惊厥、维持水电解质及热卡平衡。并发症的治疗 1．硬膜下积液：少量自愈，大量反复穿刺放液（放液量小于20～30ml），积脓者抗菌素局部冲洗，无效者外科手术。 2．脑室管膜炎：脑室穿刺引流，积脓者抗菌素冲洗。 3．低钠血症：限制入水量，适当补钠。预防:抗菌素：流感杆菌脑膜炎、脑膜炎双球菌脑膜炎出院前口服利福平2～4天。被动免疫：可在流脑和流感杆菌脑膜炎流行区使用流脑疫苗和流感杆菌疫苗。
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